Анатомический подход к радиочастотному омоложению лица: за пределами «пробела в лечении»

Спрос на омоложение лица продолжает расти параллельно с технологическими достижениями, доступными хирургам для улучшения результатов, сокращения времени восстановления и устранения стигматизации пластической хирургии. В 2020 г. была опубликована многоцентровая ретроспективная оценка 247 пациентов, прошедших процедуру омоложения лица с помощью радиочастотной (radiofrequency; RF) терапии ^{[1]Dayan E., Rovatti P., Aston S., et al. Multimodal radiofrequency application for lower face and neck laxity. Plast Reconstr Surg Glob Open 2020; 8(8): e2862.}. В этом обзоре было зафиксировано улучшение внешнего вида стареющей кожи лица и шеи, что было достигнуто сочетанным применением малоинвазивной биполярной RF (FaceTite/AccuTite; InMode Ltd., Лейк-Форест, Калифорния, США) и неинвазивной фракционной биполярной RF (Morpheus8; InMode). В представленном исследовании мы рассмотрели 3 группы пациентов: 1) молодых пациентов, у которых дряблость кожи была недостаточно серьезной, чтобы оправдать традиционную эксцизионную процедуру (подтяжка лица/шеи), но и недостаточно легкой, чтобы лечить ее только липосакцией или неинвазивными методами; 2) пациентов, которые уже прошли подтяжку лица или подтяжку шеи и у которых наблюдалась рецидивирующая дряблость кожи; 3) пациентов, которым была бы полезна подтяжка лица или шеи, но которые хотели бы избежать хирургического вмешательства и были готовы согласиться на более скромное улучшение. Исторически сложилось так, что нехирургическое лечение дряблости и птозирования мягких тканей лица представляет собой сложную задачу. Однако в данном исследовании мы продемонстрировали, что улучшение внешнего вида и качества кожи возможно с помощью передовых RF-технологий.

«Стареющее лицо» — это результат уменьшения объема и повышения дряблости дермы и подкожной клетчатки. Энергетические устройства решают эту проблему с помощью термического сокращения и подострого неоколлагеногенеза ^{[1, 2]Dayan E., Rovatti P., Aston S., et al. Multimodal radiofrequency application for lower face and neck laxity. Plast Reconstr Surg Glob Open 2020; 8(8): e2862.Chia C.T., Marte J.A., Ulvila D.D., Theodorou S.J. Second generation radiofrequency body contouring device: safety and efficacy in 300 local anesthesia liposuction cases. Plast Reconstr Surg Glob Open 2020; 8(9): e3113.}. Биполярная RF-энергия может доставляться трансдермально, фракционно через устройство для микронидлинга (неинвазивный метод) или в виде полнопольного воздействия (минимально инвазивный метод). Лечение этими методами может проводиться в качестве монотерапии или сочетанно для достижения желаемых результатов в соответствии с анатомией пациента, необходимостью лечения и пожеланиями пациента. Глубокое понимание анатомии, особенно связочного и жирового аппарата лица, имеет решающее значение для оптимизации результатов этих процедур.

RF-устройства были популярны в таких областях неэстетической медицины, как абляция сердечных катетеров и офтальмология. Сегодня RF-подтяжка кожи тела, рук и лица продолжает развиваться, получая все больше доказательств своей безопасности, эффективности и рентабельности ^{[1–15]Dayan E., Rovatti P., Aston S., et al. Multimodal radiofrequency application for lower face and neck laxity. Plast Reconstr Surg Glob Open 2020; 8(8): e2862.Chia C.T., Marte J.A., Ulvila D.D., Theodorou S.J. Second generation radiofrequency body contouring device: safety and efficacy in 300 local anesthesia liposuction cases. Plast Reconstr Surg Glob Open 2020; 8(9): e3113.Hurwitz D., Smith D. Treatment of overweight patients by radiofrequency-assisted liposuction (RFAL) for aesthetic reshaping and skin tightening. Aesthetic Plast Surg 2012; 36(1): 62–71.Dayan E., Burns A.J., Rohrich R.J., Theodorou S. The use of radiofrequency in aesthetic surgery. Plast Reconstr Surg Glob Open 2020; 8(8): e2861.Theodorou S.J., Del Vecchio D., Chia C.T. Soft tissue contraction in body contouring with radiofrequency-assisted liposuction: a treatment gap solution. Aesthet Surg J 2018; 38(Suppl 2): S74–S83.Chia C.T., Theodorou S.J., Hoyos A.E., Pitman G.H. Radiofrequency-assisted liposuction compared with aggressive superficial, subdermal liposuction of the arms: a bilateral quantitative comparison. Plast Reconstr Surg Glob Open 2015; 3(7): e459.Theodorou S., Chia C. Radiofrequency-assisted liposuction for arm contouring: technique under local anesthesia. Plast Reconstr Surg Glob Open 2013; 1(5): e37.Duncan D.I. Improving outcomes in upper arm liposuction: adding radiofrequency-assisted liposuction to induce skin contraction. Aesthet Surg J 2012; 32(1): 84–95.Stein M.J., Aston S.J. Ancillary procedures to facelift surgery: what has changed? Aesthet Surg J Open Forum 2023; 5: ojad063.Gold A.H., Pozner J., Weiss R. A fractional bipolar radiofrequency device combined with a bipolar radiofrequency and infrared light treatment for improvement in facial wrinkles and overall skin tone and texture. Aesthet Surg J 2016; 36(9): 1058–1067.Demesh D., Cristel R.T., Gandhi N.D., et al. The use of radiofrequency-assisted lipolysis with radiofrequency microneedling in premature jowl and neck laxity following facialplasty. J Cosmet Dermatol 2021; 20(1): 93–98.Alhaddad M., Wu D.C., Bolton J., et al. A randomized, split-face, evaluator-blind clinical trial comparing monopolar radiofrequency versus microfocused ultrasound with visualization for lifting and tightening of the face and upper neck. Dermatol Surg 2019; 45(1): 131–139.Angra K., Alhaddad M., Boen M., et al. Prospective clinical trial of the latest generation of noninvasive monopolar radiofrequency for the treatment of facial and upper neck skin laxity. Dermatol Surg 2021; 47(6): 762–766.Fabi S.G., Niwa Massaki A.B., Goldman M.P. Clinical efficacy and safety of a monopolar radiofrequency device with comfort pulse technology for the treatment of facial and neck laxity in men. Skinmed 2016; 14(3): 181–185.Cook J., DiBernardo B.E., Pozner J.N. Bipolar radiofrequency as an adjunct to face and body contouring: a 745-patient clinical experience. Aesthet Surg J 2021; 41(6): 685–694.}. Волюметрические анализы обработанной кожи подтверждают утолщение и укорочение коллагеновой фибросептальной сети (ФСС), а также уменьшение толщины подкожного жира в результате тепловой коагуляции ^{[16]Zelickson B.D., Kist D., Bernstein E., et al. Histological and ultrastructural evaluation of the effects of a radiofrequency-based nonablative dermal remodeling device: a pilot study. Arch Dermatol 2004; 140(2): 204–209.}. При омоложении лица, при сохранении или даже увеличении объема в определенных областях для лечения «стареющего лица» действия оператора при использовании тепловой RF-энергии должны быть точными и целенаправленными; это касается мощности, температурных ограничений, анатомического расположения, общего количества подаваемой энергии и глубины ее подачи. Расплавление подкожного жира на лице может исказить контуры и привести к нежелательным последствиям.

Цель данной статьи — описать более целенаправленный, анатомический подход к RF-омоложению лица, которое теперь выходит за рамки традиционной группы пациентов, описанной в предыдущих отчетах ^{[5]Theodorou S.J., Del Vecchio D., Chia C.T. Soft tissue contraction in body contouring with radiofrequency-assisted liposuction: a treatment gap solution. Aesthet Surg J 2018; 38(Suppl 2): S74–S83.}. Читатели узнают о нюансах процедур лечения RF-энергией и о том, как манипулировать различными лечебными параметрами в соответствии с анатомическими локализациями.

Методы

Радиочастотные методы

Данное исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации. От всех участников было получено информированное согласие. Последовательные пациенты, прошедшие процедуру RF-омоложения лица в практике д-ра Ш. Астон, были пролечены по протоколу Embrace (InMode) с использованием комбинации биполярной RF (FaceTite/AccuTite) и фракционной биполярной RF (Morpheus8). Эти два метода доставки RF-излучения вводят энергию по разным механизмам и воздействуют на дермальные и субдермальные ткани на разной глубине (рис. 1A, Б). Минимально инвазивная биполярная RF-канюля FaceTite имеет диаметр 1,3 мм и длину 13 см, а биполярная RF-канюля AccuTite — диаметр 0,9 мм и длину 6 см. В обеих манипулах электрический ток направлен от внутреннего электрода к внешнему, поверхностному электроду. Фракционный биполярный аппликатор вводит RF-иглы с настраиваемыми уровнями энергии (от 1 до 45) на различную программируемую глубину (с шагом в 1 мм от 1 до 4 мм). «Количество проходов» — это еще одна переменная, которая означает, сколько раз одна и та же область подвергается воздействию биполярных RF-микроигл. Фракционная биполярная RF создает контролируемые зоны повреждения дермы, узкие в эпидермисе, с коническим расширением по мере опускания игл. Рекомендуется снижать интенсивность RF-излучения на поверхностных глубинах, чтобы избежать термического повреждения эпидермиса. Таким образом, фактически происходит коническое распределение тепловой дисперсии, поскольку на большей глубине иглы выбирается большая мощность RF-излучения. Это отличается от фракционного фототермолиза (лазера), который вызывает термическое повреждение, сужающееся на большей глубине.

Первоначально омоложение шеи и нижней трети лица с помощью сочетанного применения биполярной и фракционной биполярной RF стало стандартом лечения пациентов, имеющих пробел в лечении и обращающихся в нашу клинику ^{[1]Dayan E., Rovatti P., Aston S., et al. Multimodal radiofrequency application for lower face and neck laxity. Plast Reconstr Surg Glob Open 2020; 8(8): e2862.}. Сейчас наша практика перешла к более индивидуальному подходу к пациентам, который включает в себя широкий спектр кандидатов, выходящий за рамки традиционных категорий пациентов с пробелом в лечении. Решения о лечении принимаются с учетом уникальных анатомических вариантов у разных пациентов, а также с учетом различных топографических анатомических особенностей лица и шеи. Поэтому мы регулярно изменяем тип лечения и доставку энергии в зависимости от толщины дермы, плотности ФСС, толщины подкожного жира и глубины морщин. Пол, возраст, генетика и образ жизни влияют на толщину дермы, количество подкожного жира и плотность ФСС. Процедуры с использованием RF должны быть подобраны соответствующим образом.

Анатомический подход к радиочастотному омоложению лица

Знание топографических различий в толщине дермы, плотности ФСС, распределении жира, анатомии артерий и нервной системы на лице очень важно для хирургов, выполняющих процедуры омоложения лица (рис. 2A, Б, 3) любого типа ^{[17–29]Lee K.W., Kim S.H., Gil Y.C., et al. Validity and reliability of a structuredlight 3D scanner and an ultrasound imaging system for measurements of facial skin thickness. Clin Anat 2017; 30(7): 878–886.Tsukahara K., Tamatsu Y., Sugawara Y., Shimada K. The relationship between wrinkle depth and dermal thickness in the forehead and lateral canthal region. Arch Dermatol 2011; 147(7): 822–828.Chopra K., Calva D., Sosin M., et al. A comprehensive examination of topographic thickness of skin in the human face. Aesthet Surg J 2015; 35(8): 1007–1013.Kim Y.S., Lee K.W., Kim J.S., et al. Regional thickness of facial skin and superficial fat: application to the minimally invasive procedures. Clin Anat 2019; 32(8): 1008–1018.Ha R.Y., Nojima K., Adams W.P Jr., Brown S.A. Analysis of facial skin thickness: defining the relative thickness index. Plast Reconstr Surg 2005; 115(6): 1769–1773.Nash L.G., Phillips M.N., Nicholson H., et al. Skin ligaments: regional distribution and variation in morphology. Clin Anat 2004; 17(4): 287–293.Sakata A., Abe K., Mizukoshi K., et al. Relationship between the retinacula cutis and sagging facial skin. Skin Res Technol 2018; 24(1): 93–98.Tsukahara K., Tamatsu Y., Sugawara Y., Shimada K. Relationship between the depth of facial wrinkles and the density of the retinacula cutis. Arch Dermatol 2012; 148(1): 39–46.Rohrich R.J., Pessa J.E. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg 2007; 119(7): 2219-2227.Lambros V. Observations on periorbital and midface aging. Plast Reconstr Surg 2007; 120(5): 1367–1376; discussion 1377.Rohrich R.J., Pessa J.E., Ristow B. The youthful cheek and the deep medial fat compartment. Plast Reconstr Surg 2008; 121(6): 2107–2112.Sieber D.A., Scheuer J.F. 3rd, Villanueva N.L., et al. Review of 3-dimensional facial anatomy: injecting fillers and neuromodulators. Plast Reconstr Surg Glob Open 2016; 4(12 Suppl): e1166.Yang H.J., Gil Y.C., Lee H.Y. Topographical anatomy of the transverse facial artery. Clin Anat 2010; 23(2): 168–178.}.

Многочисленные кадаверические и трехмерные (3D) волюметрические исследования показали региональные различия на лице, которые важны для успешности и безопасности применения минимально инвазивных и неинвазивных технологий. При проведении минимально инвазивной биполярной RF-терапии, фракционного биполярного RF-микронидлинга или обоих методов глубина, температура, энергия и количество проходов могут быть изменены в зависимости от конкретной анатомической области для достижения оптимальных результатов (см. таблицу).

Результаты

Возраст пациентов варьировал от 32 до 78 лет (средний возраст — 58 лет). Все пациенты, принявшие участие в данном исследовании, были женщинами. Время наблюдения за пациентами составляло от 3 мес до 2 лет (среднее время наблюдения — 6 мес).

Лоб

Толщина мягких тканей лба весьма различна, но в целом довольно тонкая, с очень тонким слоем подкожного жира. Со временем динамические мимические морщины преобразуются в статические из-за повторяющейся работы мышц, что приводит к старческому виду лба.

Фракционный биполярный RF-микронидлинг — процедура выбора для обработки кожи лба, при этом оператор изменяет интенсивность протокола в зависимости от толщины пальпируемых мягких тканей. Для пациентов с тонкой кожей лба микронидлинг проводится на 2- и 1-миллиметровой глубине за 2–3 прохода с 50% перекрытием и энергией 15–20 Дж. Если мягкие ткани на лбу толще — на 3-, 2- и 1-миллиметровой глубине за 2–3 прохода с 50% перекрытием и энергией от 15 до 20 Дж. Предполагается, что субдермальное ремоделирование жировой ткани происходит в большей степени, если лоб толще. У некоторых пациентов наблюдается даже некоторое приподнимание бровей. Однако поперечные морщины лба очень трудно устранить только с помощью RF-терапии. Поэтому мы регулярно сочетанно используем нейромодуляторы, чтобы добиться оптимального улучшения состояния пациентов, и считаем, что лечение по такому протоколу превосходит эстетический эффект применения нейромодуляторов в качестве монотерапии. В то время как нейромодуляторы воздействуют на динамические морщины, процедура RF-микронидлинга сокращает размер пор, толщину дермы и общее качество кожи ^{[30, 31]Ren K., Liu H., Li B., Zhou B. Fractional microneedle radiofrequency treatment for enlarged facial pores: a real-world retrospective observational study on 75 patients. J Cosmet Dermatol 2022; 21(12): 6742–6753.Sadick N.S., Alexiades-Armenakas M., Bitter P. Jr., et al. Enhanced full-face skin rejuvenation using synchronous intense pulsed optical and conducted bipolar radiofrequency energy (ELOS): introducing selective radiophotothermolysis. J Drugs Dermatol 2005; 4(2): 181–186.}. Высокие дозы нейромодуляторов или введение слишком низко в лобную мышцу могут вызвать опущение бровей. Теоретически сокращение дермы в результате сопутствующей RF-терапии может также сбалансировать эти эффекты и обеспечить стабильность бровей.

Из 364 операций на лбу, проведенных с помощью Morpheus8 с 2018 г., 268 были осуществлены в рамках изолированной RF-терапии всего лица, а 96 — в качестве дополнительной процедуры, сопутствующей подтяжке лица и шеи. При проведении RF-процедур не было отмечено ни мелких, ни крупных осложнений.

Кожа периорбитальной области

Дерматохалазис легкой и средней степени тяжести можно безопасно и эффективно лечить с помощью фракционного RF-микронидлинга. Эта область характеризуется очень малым количеством (если он вообще имеется) подкожного жира и самой тонкой дермой на теле человека ^{[19]Chopra K., Calva D., Sosin M., et al. A comprehensive examination of topographic thickness of skin in the human face. Aesthet Surg J 2015; 35(8): 1007–1013.}. Наш наиболее распространенный протокол лечения включает 3 сеанса фракционного биполярного RF-микронидлинга с интервалом в 4 нед. 12-электродная манипула Morpheus8 Prime используется всегда, поскольку ее размер позволяет точно контролировать положение игл в этой анатомически чувствительной области. Внутренняя часть надглазничного валика обрабатывается в 2 прохода на 2 мм и в 3 прохода на 1 мм. Верхнее веко над пальпебральной бороздой оттягивается кверху, чтобы кожа была натянута, а костная орбита служила платформой для обработки. Обычно эта область обрабатывается в 2–3 прохода на 1 мм. Для максимальной безопасности манипула никогда не направляется на глазное яблоко. Нижнее веко обычно обрабатывается на глубине 2 и 1 мм в 2 прохода на каждой глубине. Мы подходим на 2–3 мм ниже края века и латерального канта. Кожа над латеральным краем надглазничного валика (т.е. «гусиные лапки») обрабатывается в 2–3 прохода на глубине 2 мм и в 2–3 прохода на глубине 1 мм. Энергия остается на уровне 20–25 Дж. Мы обнаружили, что, аналогично лбу, воздействие нейромодуляторов на латеральную орбитальную мышцу в дополнение к фракционной RF-терапии способствует более высокому улучшению качества кожи и общего внешнего вида периорбитальной области по сравнению с нейромодуляторами, применяемыми в качестве монотерапии (рис. 4A–В). Интраоперационное лечение периорбитальной области показано на видео 1, где пациентке была проведена RF-терапия периорбитальной области под местной анестезией в качестве монометода.

Из 364 пациентов, которым с 2018 г. проводилось лечение периорбитальной области устройством Morpheus8, 268 процедур были проведены в рамках RF-терапии всего лица в качестве монометода, а 96 — в качестве дополнительной процедуры, сопутствующей подтяжке лица и шеи. При проведении RF-процедур не было отмечено ни мелких, ни крупных осложнений.

Носогубная складка

Носогубная складка характеризуется плотным мышечным прикреплением, уплотненной структурой поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) и более плотной ФСС ниже складки по сравнению со щекой выше складки ^{[32–35]Snider C.C., Amalfi A.N., Hutchinson L.E., Sommer N.Z. New insights into the anatomy of the midface musculature and its implications on the nasolabial fold. Aesthetic Plast Surg 2017; 41(5): 1083–1090.Rubin L.R., Mishriki Y., Lee G. Anatomy of the nasolabial fold: the keystone of the smiling mechanism. Plast Reconstr Surg 1989; 83(1): 1–10.Sandulescu T., Spilker L., Rauscher D., et al. Morphological analysis and three dimensional reconstruction of the SMAS surrounding the nasolabial fold. Ann Anat 2018; 217: 111–117.Kwon H.J., O J., Cho T.H., et al. The nasolabial fold: a microcomputed tomography study. Plast Reconstr Surg 2020; 145: 71–79.}. Подкожный жировой слой над носогубной складкой также обычно значительно толще. Старение лица отчасти характеризуется повышенной дряблостью ФСС, что приводит к опущению скуловой жировой подушки и тем самым к углублению складки.

Процедуры подтяжки лица перераспределяют скуловые жировые подушки в вертикальном и/или верхнелатеральном направлении, чтобы визуально уменьшить носогубную складку. Для устранения выраженной носогубной складки используется другая техника — биполярная RF-терапия (AccuTite) через 1-миллиметровый прокол иглой у основания складки. Оператор наблюдает немедленное улучшение благодаря термическому воздействию на нижележащие связки. Многократные перемещения канюли параллельно носогубной складке выполняются до желаемого эффекта. Затем проводится фракционный биполярный RF-микронидлинг: 1–2 прохода на глубине 4 мм, затем 2–3 прохода на глубине 3 и 2 мм.

Это улучшает качество кожи, способствуя ее ретракции над верхней губой в области соединения со щекой и уменьшая выраженность носогубной складки. Мы используем этот подход при выраженных носогубных складках (глубоких и распространяющихся ниже комиссуры губ) в качестве монопроцедуры, а также во время полной подтяжки лица. При наличии показаний этот подход также выполняется в сочетании с обработкой подбородочной области и линии челюсти (рис. 5A, Б). Процедура обработки носогубной складки представлена на видео 2.

С 2020 г. терапия с применением AccuTite выполнялась для носогубных складок в качестве монопроцедуры у 43 пациентов и сочетанно с подтяжкой лица и шеи — у 24 пациентов. Не было никаких незначительных или серьезных осложнений.

Периоральная область

Атрофия дермы и ослабление плотной ФСС верхней губы способствуют патогномоничным изменениям стареющей губы: удлинению красной каймы губ, потере высоты вермиллиона и статичным тангенциальным (направленными по касательной) периоральным морщинам. МРТ-исследования иллюстрируют уменьшение объема и переднезадней толщины верхней губы, а гистологические исследования подтверждают истончение дермы, утолщение подкожного слоя и дегенерацию коллагеновых и эластиновых волокон ^{[36]Iblher N., Kloepper J., Penna V., et al. Changes in the aging upper lip–a photomorphometric and MRI-based study (on a quest to find the right rejuvenation approach). J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008; 61(10): 1170–1176.}. Дерма верхней губы является одной из самых толстых областей лица, а лежащая под ней ФСС образует прочное соединение, связывающее дерму с подлежащей мышцей ^{[19]Chopra K., Calva D., Sosin M., et al. A comprehensive examination of topographic thickness of skin in the human face. Aesthet Surg J 2015; 35(8): 1007–1013.}. Эта фиксированная часть лица не улучшается при подтяжке лица, и фракционная биполярная RF-терапия является процедурой выбора для пациентов, желающих улучшить внешний вид верхней губы, но не желающих длительного периода восстановления, как при лазерной терапии и дермабразии.

Хотя чаще всего верхняя губа обрабатывается отдельно от нижней, большая часть пациентов нуждается в обработке всей периоральной области. Как и во всех других эстетических процедурах, коррективы вносятся в зависимости от качества и видимой толщины кожи конкретного пациента и необходимого улучшения внешнего вида, что позволяет варьировать, исходя из состояния кожи пациента до процедуры. Глубокие статичные вертикальные линии на верхней губе особенно неприятны пациентам, однако их трудно полностью удалить. Обычно мы проводим 4 процедуры RF-микронидлинга с интервалом в 1 мес. Первые 2 процедуры проводятся на глубине 4, 3, 2 и 1 мм по 3 прохода на каждой глубине. 3-я и 4-я процедуры проводятся на глубине 2 и 1 мм по 4 прохода на каждую глубину. Если обрабатывается только периоральная область, используется 12-электродный аппликатор Prime для точного и равномерного размещения точек на выпуклой поверхности верхней губы. Фиксированная манипула для шлифовки глубиной 0,5 мм также устанавливается на 1–3 прохода, когда необходимо устранить многочисленные мелкие морщины и складки (рис. 6).

Из 353 периоральных зон, обработанных Morpheus8 с 2018 г., на 259 терапия применялась в качестве монопроцедуры, а в 94 случаях — сочетанно с подтяжкой лица и шеи. В отличие от более традиционных методов лечения периоральной зоны, сопровождающихся нежелательными явлениями, включающими герпетические вспышки, бактериальные инфекции, гипопигментацию или гиперпигментацию, осложнений при этих процедурах не наблюдалось.

Щеки / Край нижней челюсти / Шея

Стареющая нижняя часть овала лица характеризуется ослабленной ФСС, избытком жира и опущением двух жировых компартментов нижней челюсти кзади от нижнечелюстной связки ^{[37, 38]Reece E.M., Rohrich R.J. The aesthetic jaw line: management of the aging jowl. Aesthet Surg J 2008; 28(6): 668–674.Reece E.M., Pessa J.E., Rohrich R.J. The mandibular septum: anatomical observations of the jowls in aging-implications for facial rejuvenation. Plast Reconstr Surg 2008; 121(4): 1414–1420.}. По мере опускания жировых компартментов четко очерченная граница нижней челюсти растушевывается, и вокруг нижнечелюстной связки образуется борозда, ведущая к так называемой «морщине марионетки» в передней части. Хотя хирургическое освобождение связки и ресуспендирование жира является эффективным способом решения проблемы с подбородком, сокращение мягких тканей с помощью RF-терапии может как уменьшить толщину подкожного жирового компартмента подбородка, так и укрепить целостность ФСС. Оба эти метода работают синергически для улучшения контуров нижней челюсти.

Отмечаются как нижняя граница опущенной щеки, так и нижняя граница нижней челюсти, проходящая через щеку. Это обозначается как зона 1, а ниже границы нижней челюсти — зона 2. Для пациентов, которым проводится процедура биполярной RF, ограниченная только областью щеки (и, возможно, носогубной складки), мы используем канюлю AccuTite, поскольку она способна доставлять энергию на всю обрабатываемую область. Четко очерченная нижняя граница лица — линия подбородка и линия нижней челюсти, мягко переходящая в прилегающие выпуклые и вогнутые контуры, — является конечной целью всех процедур по омоложению лица и шеи. Это касается и молодых пациентов, которые приходят в кабинет пластического хирурга с желанием улучшить шейно-подбородочный угол из-за генетики, колебаний веса или других анатомических особенностей, связанных с образом жизни. Точная разметка всей щеки с границей нижней челюсти, разделяющей зону 1 (выше) и зону 2 (ниже) нижней челюсти, в положении стоя или сидя является обязательной. Мы осуществляем подачу энергии с каждым движением при извлечении канюли в веерной технике до достижения желаемой температуры. Улучшение состояния щеки можно наблюдать в режиме реального времени по мере выполнения процедуры. Последующий фракционный RF-микронидлинг выполняется на глубине 3, 2 и 1 мм непосредственно над обработанной областью по 2 прохода на каждую глубину. Зона 2, где легкая степень липолиза может быть полезной для подчеркивания контуров, может быть обработана на глубине 3 и даже 4 мм в некоторых случаях.

Большинство пациентов получают пользу от лечения всего нижнечелюстного края с помощью биполярного аппликатора 13 см 1,9 мм. Обработка всей шеи биполярной канюлей с последующей фракционной биполярной микроигольчатой обработкой может значительно улучшить внешний вид шеи. Биполярная RF-терапия улучшает внешний вид кожи шеи и шейно-подбородочного угла, делая линию подбородка более четкой. Шея обычно обрабатывается с двух сторон от передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы до средней линии с тремя проколами для доступа: по одному за каждой мочкой уха и одно в середине субментальной кожной складки. Лечение проводится от нижнечелюстного бугра вниз до первой шейной кожной складки. Температурные настройки установлены на внутреннюю температуру 68 °C и внешнюю температуру 38–40 °C.

Субментальная полнота может быть очень сложной задачей при любой степени дряблости кожи, даже у молодых пациентов. Для каждой процедуры фракционного RF-микронидлинга настройки следующие: 3, 2 и 1 мм по 3 прохода на каждой глубине с 50% перекрытием. Для оптимизации ретракции кожи и общего контура шеи рекомендуется провести от 3 до 4 сеансов фракционного RF с интервалом в 1 мес. Хотя при повторных процедурах происходит ремоделирование субдермальной жировой ткани, важно сохранить достаточный слой субдермального жира над платизмой, чтобы предотвратить чрезмерность тяжей платизмы, которые часто наблюдаются на стареющей шее. Поэтому мощность и глубина погружения электродов во время каждого сеанса лечения требуют тщательной клинической оценки с консервативными настройками, основанными на анатомии конкретного пациента (рис. 7).

Интраоперационные видеоролики лечения передней части шеи и челюсти представлены на видео 3 и видео 4 соответственно.

Morpheus8 для лечения шеи был применен у 233 пациентов с 2018 г.; 77 пациентам была проведена подтяжка лица и шеи. Ни в нехирургической, ни в хирургической группе осложнений не было. В частности, при использовании описанных протоколов не было выявлено ни временного, ни постоянного паралича краевого нижнечелюстного нерва.

Обсуждение

RF-омоложение лица претерпело значительное развитие за последние 4 года нашей практики. Мы перешли от модели доказательства концепции к выявлению и успешному ведению пациентов с пробелом в лечении, а теперь и к проведению биполярной RF и фракционной биполярной микроигольчатой RF за пределами круга пациентов с пробелом в лечении ^{[5]Theodorou S.J., Del Vecchio D., Chia C.T. Soft tissue contraction in body contouring with radiofrequency-assisted liposuction: a treatment gap solution. Aesthet Surg J 2018; 38(Suppl 2): S74–S83.}. Методика стала ключевым дополнением к подтяжке лица, заменив традиционные дополнения, такие как лазерная терапия, химические пилинги и дермабразия. Процедура с применением Morpheus8 в области верхней губы и/или в периоральной области является довольно стандартной при проведении операций по подтяжке лица. Мы также применяем Morpheus8 на приподнятых кожных лоскутах в области шеи, края нижней челюсти и носогубных складок; однако мы воздерживаемся от этого на приподнятых кожных лоскутах в средней предушной области, где кожа тонкая.

Хотя хирургическое иссечение остается «золотым стандартом» лечения при средней и сильной дряблости кожи лица, мы обнаружили, что растет доля пациентов, стремящихся к менее инвазивным процедурам с более быстрым восстановлением. Более молодая демографическая группа проводит больше времени в социальных сетях и стремится к улучшению внешнего вида лица и шеи. Многие пациенты знают, что минимально инвазивная RF-технология может улучшить их конкретные проблемные зоны, и обращаются к врачам, имеющим опыт проведения таких процедур. Термины FaceTite, AccuTite и Morpheus8 (все продукты компании InMode) стали широко употребительными. Благодаря глобальным маркетинговым усилиям пациенты часто звонят в офис, специально запрашивая эти процедуры, и в качестве одной из основных причин своего интереса отмечают короткий период восстановления.

Восстановление после лечения фракционной биполярной RF обычно занимает минимум времени. Сразу после лечения физическая активность не ограничивается. Легкая эритема и отек сохраняются в течение 1–2 дней. Первые 3 дня пациенты наносят антибиотическую мазь 3 раза в день — в зависимости от площади обрабатываемого участка. Точки входа микроигл заживают в течение этого времени, и пациенты могут возобновить макияж по своему желанию. Многие пациенты могут продолжать работать или общаться на протяжении всего процесса заживления. Экхимозы чаще всего вызваны инъекциями местной анестезии; при использовании топической анестезии кровоподтеков обычно не бывает.

Кровоподтеки и отеки после биполярной RF-терапии могут быть разными, как и при полной подтяжке лица. Общий период восстановления намного меньше, чем при подтяжке лица, поскольку нет разреза, который нужно заживлять, и швов, которые нужно снимать. Постпроцедурный уход за щеками / областью края нижней челюсти / шеей включает обычную для подтяжки лица компрессионную повязку на 2 дня, после чего повязка не накладывается. При одновременном проведении фракционного биполярного RF-лифтинга с подтяжкой лица наносится небольшой слой антибиотической мази непосредственно перед наложением обычной повязки. Нужно ли наносить еще один слой мази в течение дополнительных суток, зависит от клинической оценки при снятии повязки.

По нашему опыту, некоторые пациенты получают пользу от 2, 3 или 4 сеансов RF-микронидлинга, которые назначаются с интервалом в 4 нед. Ремоделирование подкожной жировой ткани и выработка коллагена/эластина продолжаются на протяжении всей серии процедур, обеспечивая кумулятивный эффект. Мы заметили, что, хотя пациенты видят изменения во внешнем виде кожи уже после первой процедуры, постоянное улучшение состояния с каждым последующим сеансом заставляет их с энтузиазмом пройти всю серию процедур.

На сегодняшний день мы не наблюдали ни одного ожога или шрама, вызванного биполярным RF-излучением. RF-консоль имеет встроенные средства контроля безопасности: внутреннее отключение температуры и внешнее отключение температуры. Консоль подает звуковые и визуальные сигналы на экран при достижении заданной температуры. Воздействие продолжается в течение 1 мин после достижения заданной температуры. Чаще всего устанавливают внутреннюю температуру 68 °C и внешнюю температуру 38 °C.

У нас также не было рубцов или ожогов при использовании биполярной микроигольчатой RF-терапии, но мы тщательно оцениваем внешний вид кожи при каждой глубине обработки и каждом проходе манипулы, как это делается при обработке лазером или дермабразией. Разновидности энергии зависят от обрабатываемой анатомической зоны, как указано в таблице.

Ограничением данного исследования было отсутствие объективных, измеряемых результатов. Степень вклада этих дополнительных или самостоятельных процедур в подтяжку кожи трудно оценить количественно. Безопасность пациента и хирурга — два важных показателя в литературе по эстетической пластической хирургии. Основной целью данного исследования было сообщить о низком уровне осложнений и продемонстрировать, как опытный хирург, работающий с большим объемом операций, проводил эти процедуры. Цель состоит в том, чтобы хирурги с меньшим опытом работы с RF-устройствами могли применять эти протоколы для проведения лечения безопасным, эффективным и воспроизводимым способом.

Заключение

Радиочастотное воздействие на различные анатомические зоны лица и шеи приводит к сокращению мягких тканей и улучшению качества кожи. Анатомический подход к омоложению лица дает наилучшие результаты. Для этого необходимо подобрать тип RF, глубину, уровень энергии и количество процедур в соответствии с анатомическими особенностями пациента и конкретной топографической областью лица.