Роль фракционной радиочастотной терапии в долгосрочной ремиссии акне и уменьшении количества рубцов постакне

Акне — самое распространенное кожное заболевание во всем мире: более 85% населения планеты страдали от него хотя бы раз в жизни ^{[1]Fabbrocini G., Annunziata M.C., D’Arco V., et al. Acne scars: pathogenesis, classification and treatment. Dermatol Res Pract 2010; 2010(1): 893080.}. Все чаще акне признается хроническим заболеванием, поскольку оно то усиливается, то ослабевает у более 50% страдающих им людей и часто продолжается во взрослом возрасте ^{[2]Gollnick H.P., Finlay A.Y., Shear N. Global alliance to improve outcomes in acne. Can we define acne as a chronic disease? If so, how and when? Am J Clin Dermatol 2008; 9(5): 279–284.}. Сложность заболевания, его хорошо задокументированное социальное воздействие, а также отсутствие последовательных и безопасных способов лечения привели к постоянному поиску новых методов терапии ^{[3, 4]Dreno B., Daniel F., Allaert F.A., Aube I. Acne: evolution of the clinical practice and therapeutic management of acne between 1996 and 2000. Eur J Dermatol 2003; 13: 166–170.Bhate K., Williams H.C. Epidemiology of acne vulgaris. Br J Dermatol 2013; 168(3): 474–485.}.

Патогенез акне представляет собой сложное взаимодействие генетической предрасположенности, гормонального дисбаланса и экологических триггеров, которые приводят к гиперкератинизации пилосебацейных комплексов, фолликулярной десквамации, колонизации бактериями Cutibacterium acnes (ранее Propionibacterium acnes) и воспалительному цитокиновому каскаду ^{[5–7]Leyden J.J. New understandings of the pathogenesis of acne. J Am Acad Dermatol 1995; 32(5 Pt 3): S15–S25.Gollnick H.P. From new findings in acne pathogenesis to new approaches in treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29(Suppl 5): 1–7.Dreno B., Pecastaings S., Corvec S., et al. Cutibacterium acnes (Propionibacterium acnes) and acne vulgaris: a brief look at the latest updates. J Eur Acad Dermatology Venereol 2018; 32(S2): 5–14.}. Появляется все больше доказательств того, что в более чем 50% случаев акне имеют ярко выраженный аутоиммунный компонент ^{[8]Melnik B.C., John S.M., Chen W., Plewig G. T helper 17 cell/regulatory T-cell imbalance in hidradenitis suppurativa/acne inversa: the link to hair follicle dissection, obesity, smoking and autoimmune comorbidities. Br J Dermatol 2018; 179(2): 260–272.}.

Социальные последствия акне также хорошо задокументированы. Многие пациенты страдают от обезображивающих рубцов, которые приводят к социальной замкнутости и депрессии, часто из-за того, что они не обращаются за лечением на ранних стадиях ^{[9]Tasoula E. The impact of acne vulgaris on quality of life and psychic health in young adolescents in Greece. Results of a population survey. An Bras Dermatol 2012; 87(6): 862–869.}. Стигматизация, окружающая многие традиционные методы лечения акне наряду с неблагоприятным профилем побочных эффектов заставляют многих пациентов заниматься самолечением или получать неэффективную терапию ^{[10]Fried R.G., Wechsler A. Psychological problems in the acne patient. Dermatol Ther 2006; 19(4): 237–240.}. Традиционные методы лечения включают пероральные и топические ретиноиды и антибиотики, гормональные препараты и большой выбор топических кератолитиков ^{[11, 12]Lynde C., Tan J., Andriessen A., et al. A consensus on acne management focused on specific patient features. J Cutan Med Surg 2014; 18(4): 243–255.Thiboutot D., Gollnick H., Bettoli V., et al. New insights into the management of acne: an update from the global alliance to improve outcomes in acne group. J Am Acad Dermatol 2009; 60(5 Suppl): S1–S50.}. В связи с огромным потенциалом рынка возникло стремление найти новые эффективные методы лечения как активных акне, так и рубцов постакне ^{[13]Mialon H.M., Nesson E.T. Do pimples pay? Acne, human capital, and the labor market. J Hum Cap 2019; 13(1): 39–55.}.

Некоторые из альтернативных методов лечения акне, которые показали хорошие результаты, включают в себя лазеры, фракционные методики, химические пилинги и протоколы световой терапии ^{[14, 15]Sobanko J.F., Alster T.S. Management of acne scarring, part I: a comparative review of laser surgical approaches. Am J Clin Dermatol 2012; 13(5): 319–330.Sakamoto F.H.A.M., Anderson R.R. Lasers and other energy technologies principles and skin interactions. In: Dermatology. Bolognia J.L., Jorizzo J.L., Schaffer J.V., eds. 3rd edn. Mosby Elsevier; 2012. pp. 2251–2253.}, но ни один из них не дает постоянных результатов и все имеют высокий уровень рецидивов. Микронидлинг — метод, разработанный в 1990-х гг., — использует фракционное и контролируемое по глубине проникновение в кожу с помощью различных типов микроигл. Было показано, что микронидлинг вызывает каскад выработки факторов роста и цитокинов, способствующих заживлению ран, что может улучшить состояние рубцов постакне, морщин и стрий ^{[16]El-Domyati M., Barakat M., Awad S., et al. Microneedling therapy for atrophic acne scars: an objective evaluation. J Clin Aesthet Dermatol 2015; 8(7): 36–42.}, но имеет очень ограниченное число применений в лечении активных акне.

Morpheus8 (InMode Ltd, Лейк-Форест, Калифорния, США) — это фракционная радиочастотная (RF) система, которая подает тепловую энергию на различную глубину кожи через 24 позолоченных игольчатых электрода с париленовым покрытием ^{[17]Dayan E., Chia C., Burns A.J., Theodorou S. Adjustable depth fractional radiofrequency combined with bipolar radiofrequency: a minimally invasive combination treatment for skin laxity. Aesthet Surg J 2019; 39(Suppl_3): S112–S119.} (рис. 1). Фракционный RF-микронидлинг оказывает хорошо документированное воздействие на увеличение толщины соединительной ткани ретикулярной и папиллярной дермы и волокон кожи как на лице, так и на теле путем индуцирования каскада выработки факторов роста ^{[17, 18]Dayan E., Chia C., Burns A.J., Theodorou S. Adjustable depth fractional radiofrequency combined with bipolar radiofrequency: a minimally invasive combination treatment for skin laxity. Aesthet Surg J 2019; 39(Suppl_3): S112–S119.Theodorou S.J., Del Vecchio D., Chia C.T. Soft tissue contraction in body contouring with radiofrequency-assisted liposuction: a treatment gap solution. Aesthet Surg J 2018;38(suppl_2):S74–S83.}. Дистальная часть игольчатого электрода без покрытия создает компактную зону абляции, окруженную двумя расширенными зонами некротического и субнекротического неспецифического нагрева ^{[17]Dayan E., Chia C., Burns A.J., Theodorou S. Adjustable depth fractional radiofrequency combined with bipolar radiofrequency: a minimally invasive combination treatment for skin laxity. Aesthet Surg J 2019; 39(Suppl_3): S112–S119.}. Это приводит к значительному подтягиванию кожи в дополнение к заметному улучшению ее качества за счет подострого (до 3 мес) неоколлагеногенеза. Лечение акне и рубцов постакне с помощью фракционного RF-микронидлинга ранее не было описано.

Цель данной работы — представить полезность применения фракционного RF-микронидлинга для лечения акне во всех его формах с целью обеспечения длительной ремиссии, рассматриваемой как частота рецидивов менее 15% в 5 лет, и эффективного ремоделирования ранних рубцов.

Кроме того, будут рассмотрены конкретные протоколы ремоделирования рубцов постакне, в которых используется фракционная RF-терапия в сочетании с другими методами воздействия.

Различия между технологиями фракционной RF

Существуют различные формы RF-энергии, применяемые в медицине. Большинство доступных систем являются биполярными, что означает, что энергия чередуется между положительно и отрицательно заряженными электродами, расположенными близко друг к другу ^{[19]Mulholland R.S. Non-excisional, minimally invasive rejuvenation of the neck. Clin Plast Surg 2014; 41(1): 11–31.}. Большинство фракционных устройств, представленных сегодня на рынке, состоят из ряда положительно заряженных электродов, расположенных параллельно ряду отрицательно заряженных, так что RF-дуга проходит очень небольшое расстояние между парами электродов. Такая конфигурация приводит к очень маленькой и поверхностной зоне абляции, а индуцированный каскад ранозаживления не сильно отличается от стандартного иглоукалывания без RF ^{[20]Mulholland R.S. Internal and external radiofrequency assisted lipo-coagulation (RFAL) in the control of soft tissue contraction during liposuction: part 1 “inside out”. thermal tissue tightening. In: Enhanced Liposuction-New Perspectives and Techniques. IntechOpen; 2021.}.

Биполярная система фракционного RF-микронидлинга Morpheus8 имеет другую конструкцию и обладает заметными преимуществами. Все контакты электродов заряжены положительно/отрицательно, а сетка, окружающая каждый контакт, расположенная на границе наконечника с кожей ^{[17, 20]Dayan E., Chia C., Burns A.J., Theodorou S. Adjustable depth fractional radiofrequency combined with bipolar radiofrequency: a minimally invasive combination treatment for skin laxity. Aesthet Surg J 2019; 39(Suppl_3): S112–S119.Mulholland R.S. Internal and external radiofrequency assisted lipo-coagulation (RFAL) in the control of soft tissue contraction during liposuction: part 1 “inside out”. thermal tissue tightening. In: Enhanced Liposuction-New Perspectives and Techniques. IntechOpen; 2021.}, имеет противоположный заряд. Таким образом, RF-петля получается большой и вызывает большую и глубокую зону абляции или коагуляции, что приводит к большому количеству выделяемых цитокинов и факторов роста. Фракционная RF-терапия не затрагивает эпидермис, за исключением механического повреждения кожи, и считается значительно более безопасной для темных типов кожи ^{[21]Battle E.F., Battle S. Clinical evaluation of safety and efficacy of fractional radiofrequency facial treatment of skin type VI patients. J Drugs Dermatol 2018; 17(11): 1169–1172.}.

Процедура лечения активных акне и ранних рубцов постакне

Диагностика и предварительное лечение

Активные акне определяются клинически путем выявления хорошо известных поражений на лице, таких как закрытые комедоны (черные точки), открытые комедоны (милиумы), а также воспалительные папулы и пустулы. Часто поражения располагаются на фоне эритемы с различной степенью рубцевания в зависимости от тяжести акне ^{[22]McCarty M. Evaluation and management of refractory acne vulgaris in adolescent and adult men. Dermatol Clin 2016; 34(2): 203–206.}. Большинство рубцов постакне делятся на следующие категории:

Собирается подробный семейный анамнез, проводится физикальный осмотр, особое внимание уделяется недавнему применению изотретиноина. Хотя несколько исследований продемонстрировали безопасность как аблятивных, так и неаблятивных энергетических устройств для пациентов, принимающих изотретиноин, при темном типе кожи мы предпочитаем снизить энергию на 20%. Противопоказаниями к лечению являются высокие дозы кортикостероидов, состояния с ослабленным иммунитетом, активные инфекции, кроме акне, беременность и нереалистичные ожидания.

Подготовка кожи и анестезия

Перед процедурой кожа очищается и отшелушивается с помощью кератолитического тоника. При высоких уровнях энергии фракционный RF-микронидлинг может быть довольно болезненным, поэтому важно обеспечить безопасное и адекватное обезболивание. Варианты анестезии включают применение кремов для местного обезболивания, блокаду нервов или локальную анестезию. Одним из полезных вариантов анестезии является введение модифицированного тумесцентного раствора, состоящего из 60 мл обычного физраствора, 400 мг лидокаина и 0,3 мг эпинефрина. Этот раствор вводится через специальную камеру, которая подсоединяется к шприцу и позволяет тумесцентному раствору проходить через несколько маленьких игл. Когда достигнута достаточная анестезия, лицо очищают спиртовыми салфетками.

Лечение

В ходе процедуры используются как стандартная насадка для фракционного RF-микронидлинга, так и resurfacing tip — «насадка для шлифовки». Обе насадки состоят из 24 игольчатых электродов, но первая имеет покрытие (за исключением дистальных 0,5 мм) и может достигать глубины от 1 до 4 мм, в то время как вторая не имеет покрытия и фиксируется на глубине 0,5 мм. В табл. 1 приведены настройки, используемые в зависимости от типа кожи по Фицпатрику. Процедура начинается с воздействия на более глубокие слои и продолжается поверхностно. В зависимости от толщины кожи для начала процедуры выбирается глубина 3 или 2 мм. Когда наконечник плотно прилегает к коже, устройство активируется с помощью педали и подаются импульсы энергии. Обычно на глубине более 2 мм прибор переводится в «фиксированный режим», что позволяет ему подавать несколько импульсов RF-энергии через микроиглы непрерывно, пока задействована педаль. Система подает акустический сигнал, свидетельствующий о подаче каждого импульса, и насадка активируется для подачи двойных импульсов на заданную глубину. После подачи двойных стековых импульсов насадку перемещают по коже так, чтобы она на 50% перекрывала предыдущую зону обработки. На каждый участок подается серия двойных стековых импульсов.

После того как зона обработки получила один проход стековых импульсов, выполняется второй проход, который накладывается на предыдущую область обработки. Таким образом, зона обработки получает 2 прохода по 2 стековых импульса в каждом. После этого начинается обработка более поверхностной глубины, чтобы обеспечить полное покрытие зон обработки. На глубине 2 мм и менее предпочтительнее использовать «циклический режим», так как в этом случае снижается риск перегрева кожи. В этом режиме игольчатые электроды вводятся и доставляют заданное количество RF-энергии, а затем втягиваются и снова вводятся для второго импульса. По окончании процедуры наносится увлажняющий лосьон.

Постпроцедурный период

Пациенты должны избегать пребывания на солнце и увлажнять кожу несколько раз в день. Пациенты, принимающие ретиноиды, должны воздержаться от их использования в течение как минимум 1 нед. Пациенты, принимающие пероральный изотретиноин, должны продолжать принимать назначенные им препараты. Особое внимание уделяется защите от солнца, а также избеганию воздействия любых других прямых источников тепла в течение как минимум 30 дней. Пациентов информируют об ожидаемых побочных эффектах, включая отек, эритему, образование корочек и зуд, и сообщают, что они могут продолжаться в течение нескольких дней.

Процедура лечения застарелых рубцов постакне

Диагностика и предварительное лечение

Застарелые рубцы постакне идентифицируются в соответствии с их клинической морфологией и классифицируются как сколотые, прямоугольные или закругленные ^{[1, 23]Fabbrocini G., Annunziata M.C., D’Arco V., et al. Acne scars: pathogenesis, classification and treatment. Dermatol Res Pract 2010; 2010(1): 893080.Goodman G.J. Post acne scarring: a review of its pathophysiology and treatment. Dermatol Surg 2000; 26(9): 857–871.} (табл. 2). Эта номенклатура дает общее представление о морфологии рубцов и призвана служить руководством по оценке их глубины.

Мы обнаружили, что более полезно думать о каждом подтипе как о существующем в спектре, начиная с пор вначале, через ямки и затем сколотые рубцы в конце развития. В случае прямоугольных рубцов они могут быть узкими или широкими, глубокими или неглубокими. Закругленные рубцы имеют классический вид апельсиновой корки (peau d’orange) и всегда визуально улучшаются при легком натяжении кожи. Хотя классически фиксацию кожи связывают с закругленными рубцами, по нашему опыту, все рубцы постакне имеют определенную степень фиксации кожи из-за фиброзных тяжей между кожей и подкожной тканью, часто достигающих мышц.

Важно отметить тип кожи пациента и определить, сохраняется ли активная фаза акне. Пациентам с активными акне рекомендуется пролечить поражения с помощью фракционного RF-микронидлинга или других методов, прежде чем приступать к коррекции рубцов. Темнокожим пациентам рекомендуется обрабатывать кожу топическими ретиноидами или ингибиторами тирозиназы в течение 3–4 нед до начала лечения фракционным RF-микронидлингом. Подготовка кожи и анестезия проводятся как описано выше.

Лечение

Сколотые рубцы

Фракционный RF-микронидлинг может ремоделировать сколотые рубцы, поскольку микроигольчатые электроды способны проникать в кожу на разную глубину. По нашему опыту, выполнение химического восстановления рубцов кожи (chemical reconstitution of skin scars; CROSS) трихлоруксусной кислотой (trichloroacetic acid; TCA) или фенолом или даже панч-эксцизия рубца с помощью одноразового 1-миллиметрового панч-инструмента работают в синергии с фракционным RF-микронидлингом для получения превосходных результатов для этого типа рубцов ^{[24, 25]Lee J.W., Kim B.J., Kim M.N., Lee C.K. Treatment of acne scars using subdermal minimal surgery technology. Dermatol Surg 2010; 36(8): 1281–1287.Ahmed R., Mohammed G., Ismail N., Elakhras A. Randomized clinical trial of CO2 LASER pinpoint irradiation technique versus chemical reconstruction of skin scars (CROSS) in treating ice pick acne scars. J Cosmet Laser Ther 2014; 16(1): 8–13.}. Выбирается глубина 2 мм в «циклическом режиме» с уровнем энергии от 35 до 45. Применяется RF-доставка одного импульса с 75% перекрытием в 2 или 3 прохода.

Прямоугольные рубцы

Эти рубцы очень хорошо реагируют на фракционный RF-микронидлинг и редко нуждаются в какой-либо дополнительной терапии. Заметно улучшаются как глубина рубца, так и консистенция кожи. Используются те же настройки и протокол лечения, что и для сколотых рубцов.

Закругленные рубцы

Почти все атрофические рубцы постакне имеют определенную степень стянутости ^{[26]Alam M., Omura N., Kaminer M.S. Subcision for acne scarring: technique and outcomes in 40 patients. Dermatol Surg 2005; 31(3): 310–317.}. Наиболее важным вспомогательным средством лечения этого типа рубцов, по нашему опыту, является тумесцентная субцизия ^{[26, 27]Alam M., Omura N., Kaminer M.S. Subcision for acne scarring: technique and outcomes in 40 patients. Dermatol Surg 2005; 31(3): 310–317.Balighi K., Robati R.M., Moslehi H., Robati A.M. Subcision in acne scar with and without subdermal implant: a clinical trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22(6): 707–711.}. Та же анестезия, что описана выше, проводится через канюлю 22G, 70 мм, пока кожа не станет упругой. Анестезии подвергается область в 2 см за пределами картированных рубцов. Используя ту же канюлю или канюлю большего диаметра (для сильно фиброзированных тканей можно использовать канюлю до 16G), повторяют мягкие движения параллельно поверхности кожи, чтобы перервать фиброзные тяжи ^{[28]Vaishnani J.B. Subcision in rolling acne scars with 24G needle. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008; 74(6): 677.}. Главное — действовать твердо и медленно. Многочисленные движения параллельными проходами делаются до тех пор, пока не будет достигнуто полное освобождение от фиксации. Конечная точка определяется, когда легкость прохождения канюли увеличивается. Часто слышен звук разрыва тяжей. Затем проводится фракционный RF-микронидлинг, при этом тумесцент обеспечивает необходимую анестезию. Для закругленных рубцов часто используются те же уровни энергии, что и для сколотых и прямоугольных рубцов. Также доступна возможность инъекции препарата для усиления выработки коллагена, хотя мы предпочитаем проводить эту процедуру позже, по крайней мере через 2 нед после сочетанного проведения субцизии и фракционного RF-микронидлинга ^{[27, 29]Balighi K., Robati R.M., Moslehi H., Robati A.M. Subcision in acne scar with and without subdermal implant: a clinical trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22(6): 707–711.Wollina U., Goldman A. Fillers for the improvement in acne scars. Clin Cosmet Investig Dermatol 2015; 8: 493–499.}.

Вспомогательная техника с использованием AccuTite для субцизии рубцов

Манипула AccuTite (InMode Ltd, Лейк-Форест, Калифорния, США) (рис. 2) представляет собой уменьшенную версию электрода FaceTite, который был описан ранее ^{[17, 18, 30]Dayan E., Chia C., Burns A.J., Theodorou S. Adjustable depth fractional radiofrequency combined with bipolar radiofrequency: a minimally invasive combination treatment for skin laxity. Aesthet Surg J 2019; 39(Suppl_3): S112–S119.Theodorou S.J., Del Vecchio D., Chia C.T. Soft tissue contraction in body contouring with radiofrequency-assisted liposuction: a treatment gap solution. Aesthet Surg J 2018;38(suppl_2):S74–S83.Dayan E., Rovatti P., Aston S., et al. Multimodal radiofrequency application for lower face and neck laxity. Plast Reconstr Surg Glob Open 2020; 8(8): e2862.}. Обе манипулы — AccuTite и FaceTite (InMode Ltd, Лейк-Форест, Калифорния, США) — являются малоинвазивными биполярными RF-устройствами, которые производят глубокий нагрев тканей для уплотнения вышележащей фибросептальной сети. Внутренний положительно заряженный электрод и внешний отрицательно заряженный электрод замыкают цепь. Насадка AccuTite состоит из 6-сантиметровой канюли диаметром 0,9 мм и используется для обработки более чувствительных участков лица, таких как носогубные складки и периорбитальная область.

Мы разработали новое применение для этой мощной манипулы, используя внутренний электрод в качестве канюли для субцизии. После механического удаления рубцовых тяжей RF-излучение подается при очень низких температурах: 50 °C внутри и 35 °C снаружи. При лечении рубцов постакне с помощью этой техники не обязательно достигать температуры отсечки, достаточно сделать несколько проходов в зоне субцизии. Мы убедились, что этого достаточно для ремоделирования кожи. На рис. 3 показан типичный результат, достигнутый к контрольному визиту через 6 мес после последней процедуры. Протокол лечения включал 2 сеанса фракционного RF-микронидлинга для лечения активных акне, затем 3 сеанса минимально инвазивной биполярной RF с субцизиями, как описано выше. На последнем сеансе пациентке был назначен коллагеновый бустер (гидроксилапатит кальция, разбавленный 1 : 1 лидокаином 2%; Radiesse, Merz Pharma GmbH & Co., Германия) сразу после этого сеанса.

Примеры клинического применения фракционной RF при различных формах акне

Результаты лечения активных акне и профилактика рубцов постакне

Существуют множество вариантов лечения активных акне, но высокая частота рецидивов и неблагоприятный профиль побочных эффектов могут привести к низкой комплаентности ^{[31]Zaghloul S.S., Cunliffe W.J., Goodfield M.J.D. Objective assessment of compliance with treatments in acne. Br J Dermatol 2005; 152(5): 1015–1021.}. Многие пациенты ищут альтернативные методы лечения, способные обеспечить более длительную ремиссию. Многие из наших пациентов проходили предыдущее лечение, включая лечение высокими дозами изотретиноина, и столкнулись с рецидивом. Хотя было показано, что изотретиноин улучшает состояние ранних рубцов постакне, его способность к этому ограниченна, особенно в случае тяжелых кистозных акне. В своей практике мы заметили, что фракционный RF-микронидлинг обладает дополнительным преимуществом: он значительно улучшает ранние рубцы постакне и розацеа с отличными результатами (рис. 3, 4). У большинства пациентов полностью исчезают ранние рубцы, которые определяются как красные и находящиеся на ранних стадиях атрофии. Мы также отмечаем более высокую частоту ремиссии активных акне.

С февраля 2018 по октябрь 2021 г. 356 пациентов прошли курс лечения акне и ранних рубцов постакне в одной из наших клиник. Из них 128 (36%) пациентов выбрали лечение изотретиноином в высоких дозах и уход за кожей. Группа из 89 пациентов (25%) выбрала топическую терапию, включающую 6 сеансов с использованием комбинации Er:glass- и Nd:YAG-лазеров. Остальные 139 (44%) пациентов прошли курс лечения активных акне с помощью протокола ухода за кожей и фракционного RF-микронидлинга. Вспомогательные протоколы ухода за кожей в трех группах были очень похожи. Всем пациентам были назначены кератолитическое умывание, защита от солнца и топический ретинол. 54 пациента из группы изотретиноина, 16 пациентов из группы лазера и 29 пациентов из группы фракционного RF-микронидлинга завершили 3-летнее наблюдение после лечения. У значительной части пациентов в группе изотретиноина (36/54, 67%) в течение 3 лет произошел рецидив. В группе лазерного лечения частота рецидивов была еще выше — 75% (12/16 пациентов). В группе фракционного RF-микронидлинга рецидивы наблюдались у 24% (7/29 пациентов). Удовлетворенность в этой группе пациентов составила 4,2 ^{[0,4]Bhate K., Williams H.C. Epidemiology of acne vulgaris. Br J Dermatol 2013; 168(3): 474–485.} из 5. Рецидив определялся как ухудшение состояния с точки зрения пациента или врача после первоначального улучшения в результате лечения. Неблагоприятных исходов не наблюдалось — к ним относятся термическое повреждение эпидермиса, длительная эритема или гипер-/гипопигментация.

Хотя мы не смогли объективно оценить количество рубцов у всех этих пациентов после лечения, большинство пациентов, получивших фракционный RF-микронидлинг, были очень довольны качеством своей кожи, тогда как пациенты из остальных двух групп часто жаловались на рубцы, оставшиеся после ремиссии акне.

Результаты лечения застарелых рубцов постакне

Застарелые рубцы постакне представляют собой один из самых сложных типов рубцов для лечения ^{[32]Shashank Bhargava P.R., Cunha J., Lee G.K. Acne scarring management: systematic review and evaluation of the evidence. Am J Clin Dermatol 2018; 19(4): 459–447.}. Трудно предсказать степень реакции, и большинство пациентов могут добиться лишь скромного результата ^{[1]Fabbrocini G., Annunziata M.C., D’Arco V., et al. Acne scars: pathogenesis, classification and treatment. Dermatol Res Pract 2010; 2010(1): 893080.}. Темные типы кожи — особая проблема, поскольку многие из более агрессивных опций лазерной обработки приводят к серьезным пигментным изменениям ^{[33]Sobanko J.F., Alster T.S. Management of acne scarring, part I. Am J Clin Dermatol 2012; 13(5): 319–330.}. Наш опыт показывает, что фракционная RF-терапия рубцов постакне — безопасный и эффективный вариант для всех типов кожи, если она проводится в рамках протокола коррекции, сочетающего несколько методик.

Выше были приведены некоторые из наиболее эффективных методов лечения различных типов рубцов. Мы обнаружили, что фракционный RF-микронидлинг является мощным дополнением к коррекции рубцов постакне. Сочетание RF-энергии с другими описанными процедурами помогает инициировать неоколлагеногенез и ремоделирование дермы, а также значительную подтяжку кожи с течением времени. Помимо подтяжки атрофических тканей, неоколлагеногенез помогает поддерживать архитектуру мягких тканей, окружающих рубец, что приводит к сглаживанию и улучшению текстуры.

ECCA (échelle d’évaluation clinique des cicatrices d’acné) — это проверенная система оценки рубцов постакне, используемая с 2007 г. ^{[34]Dreno B., Khammari A., Orain N., et al. ECCA grading scale: an original validated acne scar grading scale for clinical practice in dermatology. Dermatology 2007; 214(1): 46–51.}. Она позволяет врачам оценивать рубцы постакне на основе их количества и степени тяжести, чтобы получить общий балл. В период с апреля 2018 по апрель 2019 г. 49 пациентов со средним возрастом 25,4 года [5; 6] с различной степенью выраженности застарелых рубцов постакне прошли серию из 4 процедур, в которых использовался фракционный RF-микронидлинг в составе комбинированной методики. После 4 сеансов у всех пациентов наблюдалось уменьшение средней оценки рубцов постакне по шкале ECCA не менее чем на 50%. Средний балл ECCA для всех пациентов до лечения составлял 178 ^{[35]Badawi A., Marwan B., Tirzan S. Fractional radiofrequency with microneedling to treat acne and acne scars. Int J Aesthetic and Anti-Ageing Med 2013; 1: 7.}, но после лечения он снизился до 132 ^{[17]Dayan E., Chia C., Burns A.J., Theodorou S. Adjustable depth fractional radiofrequency combined with bipolar radiofrequency: a minimally invasive combination treatment for skin laxity. Aesthet Surg J 2019; 39(Suppl_3): S112–S119.}. Как количество рубцов, так и их глубина значительно уменьшились, что способствовало общему клиническому улучшению (рис. 5). Самое главное, что у этих пациентов не было значительных неблагоприятных исходов. Не было ни инфекций, ни долгосрочных последствий термической травмы, ни ухудшения состояния рубцов. Удовлетворенность в этой группе пациентов в среднем составила ^{[0,5]Leyden J.J. New understandings of the pathogenesis of acne. J Am Acad Dermatol 1995; 32(5 Pt 3): S15–S25.} из 5. Мы не оценивали использование фракционного RF-микронидлинга для лечения застарелых рубцов постакне.

Обсуждение

Имеющиеся методы лечения рубцов постакне часто демонстрируют легкое улучшение, но результаты зачастую непостоянны или не впечатляющи ^{[35]Badawi A., Marwan B., Tirzan S. Fractional radiofrequency with microneedling to treat acne and acne scars. Int J Aesthetic and Anti-Ageing Med 2013; 1: 7.}. Использование фракционной RF стало мощным дополнением к нашему арсеналу средств, применяемых для лечения акне и рубцов постакне. При использовании фракционного RF-микронидлинга в сочетании с другими процедурами мы наблюдаем отличные результаты в ремоделировании рубцов — намного превосходящие те, что были получены при применении других методик. Скорее всего, это связано с мощной энергией, которую может доставить фракционный RF-микронидлинг, особенно если учесть глубину проникновения RF-излучения в ткани. Преимущества, которые имеет система фракционного RF-микронидлинга по сравнению с другими системами фракционного и микронидлинга, представленными на рынке, могут быть связаны с тем, что возвратный электрод находится на поверхности кожи, что позволяет RF-току проходить большее расстояние, создавая тем самым большую и глубокую зону нагрева. В других системах положительный и отрицательный электроды расположены параллельно, и RF-ток возникает в небольшой и поверхностной области между короткими кончиками на самом конце игольчатых электродов.

Высокий профиль безопасности, достигнутый при использовании фракционного RF-микронидлинга при темных типах кожи, может быть обусловлен изоляцией большей части длины игольчатых электродов. В своем недавнем консенсусном докладе, посвященном энергетическим устройствам для лечения рубцов постакне, Salameh F. и соавт. показали, что неизолированные игольчатые электроды дают менее эффективные результаты ^{[36]Salameh F., Shumaker P.R., Goodman G.J., et al. Energy-based devices for the treatment of acne scars: 2022 international consensus recommendations. Lasers Surg Med 2022; 54(1): 10–26.}. Один из аргументов заключается в том, что при использовании неизолированных игольчатых электродов RF-искра, возникающая между положительным и отрицательным электродами, проходит по всей длине иглы. Таким образом создается более поверхностная зона нагрева, что увеличивает риск повреждения поверхности кожи и поствоспалительной гиперпигментации ^{[36]Salameh F., Shumaker P.R., Goodman G.J., et al. Energy-based devices for the treatment of acne scars: 2022 international consensus recommendations. Lasers Surg Med 2022; 54(1): 10–26.}. Однако когда иглы изолированы, за исключением кончика, RF-энергия избирательно доставляется на нужную глубину. Неадекватное лечение рубцов постакне происходит, когда процедуры слишком поверхностны и не достигают глубокого компонента сколотых или прямоугольных рубцов.

В 2014 г. Kaminaka C. и соавт. продемонстрировали отличные результаты использования RF-микронидлинга при активных акне ^{[37]Kaminaka C., Uede M., Matsunaka H., et al. Clinical studies of the treatment of facial atrophic acne scars and acne with a bipolar fractional radiofrequency system. J Dermatol 2015; 42(6): 580–587.}. Наш опыт был таким же, результаты фракционного RF-микронидлинга были более стабильными, чем при использовании лазеров или изотретиноина. Мы объясняем это более сильным и глубоким тепловым сигналом, производимым при фракционном RF-микронидлинге, что, в свою очередь, приводит к более мощной реакции заживления ран. Кроме того, известно, что фракционный RF-микронидлинг аблятирует сальные железы в коже, и недавно было показано, что он является отличным методом лечения эктопических сальных желез ^{[38]Ahn G.R., Park S.J., Lee C.K., Kim B.J. A case of successful treatment of Fordyce spots with a single insulated microneedle radiofrequency device. Dermatol Ther 2019; 32(5): e13026.}. По-видимому, происходит некоторое разрушение сальных желез, что приводит к уменьшению избыточной продукции кожного сала. Гистологическое исследование придаточных структур кожи показало более высокие уровни ремоделирования коллагена, чем те, которые наблюдаются при лазерной терапии ^{[37]Kaminaka C., Uede M., Matsunaka H., et al. Clinical studies of the treatment of facial atrophic acne scars and acne with a bipolar fractional radiofrequency system. J Dermatol 2015; 42(6): 580–587.}. Возможно, это объясняет наблюдение в нашей когорте пациентов с акне, что лечение посредством фракционного RF-микронидлинга приводит к более длительной ремиссии, чем лечение лазером.

Отличные результаты, наблюдаемые при коррекции рубцов постакне, вероятно, обусловлены более глубоким и мощным тепловым воздействием, которого способны достичь устройства для фракционного RF-микронидлинга. Несколько исследований показали, что в дополнение к значительному снижению выделения кожного сала RF-микронидлинг способен повышать уровень TGFβ, что приводит к более активному ремоделированию коллагена, и снижать уровень NF-κB и IL-1, что связано с улучшением ремоделирования рубцов ^{[39]Min S., Park S.Y., Yoon J.Y., Suh D.H. Comparison of fractional microneedling radiofrequency and bipolar radiofrequency on acne and acne scar and investigation of mechanism: comparative randomized controlled clinical trial. Arch Dermatol Res 2015; 307(10): 897–904.}. Негативное влияние воспаления на коррекцию рубцов было хорошо изучено, и очевидно, что фракционный RF-микронидлинг способен уменьшить воспалительную среду одновременно с улучшением ремоделирования коллагена ^{[37, 39]Kaminaka C., Uede M., Matsunaka H., et al. Clinical studies of the treatment of facial atrophic acne scars and acne with a bipolar fractional radiofrequency system. J Dermatol 2015; 42(6): 580–587.Min S., Park S.Y., Yoon J.Y., Suh D.H. Comparison of fractional microneedling radiofrequency and bipolar radiofrequency on acne and acne scar and investigation of mechanism: comparative randomized controlled clinical trial. Arch Dermatol Res 2015; 307(10): 897–904.}.

Текущая оценка демонстрирует качественные улучшения, а также определенное количественное улучшение, измеряемое баллами ECCA. К сожалению, в настоящее время мы не можем объективно измерить уменьшение выделения кожного сала или гистологически подтвердить улучшения, которые отметили клинически. Ограничения данного исследования также включают ретроспективный, наблюдательный характер данных. Исследование не было спланировано как рандомизированное независимое слепое, и пациенты часто сами выбирали, какой протокол лечения предпочесть, исходя из финансовых ограничений и времени восстановления, что вносит определенную предвзятость. Пациентов не просили вести дневники, и не существует независимого механизма, с помощью которого мы могли бы подтвердить соблюдение режима лечения. Тем не менее лечение проводилось в одной и той же клинике и одним и тем же врачом с одинаковыми параметрами/настройками лечения. Представленные данные относятся к пациентам, которые прошли весь курс лечения. В представленных данных также отмечается самый длительный период наблюдения за пациентами после завершения сеансов фракционного RF-микронидлинга. В большинстве исследований период наблюдения составляет от 12 до 18 мес ^{[35]Badawi A., Marwan B., Tirzan S. Fractional radiofrequency with microneedling to treat acne and acne scars. Int J Aesthetic and Anti-Ageing Med 2013; 1: 7.}, в то время как мы наблюдали наших пациентов более 3 лет. Дальнейшие направления будут включать проведение изолированных процедур фракционного RF-микронидлинга в дополнение к комбинированным методам лечения, а также контрольную группу для дальнейшего изучения терапевтических преимуществ фракционного RF-микронидлинга у пациентов с акне / рубцами постакне.

Заключение

Фракционный RF-микронидлинг позволяет эффективно лечить как активные акне-поражения, так и связанные с ними ранние рубцы и приводит к длительной ремиссии. Описанная методика лечения оказалась чрезвычайно безопасной для темнокожих пациентов, в то время как другие методы имеют множество ограничений. Кроме того, применение фракционного RF-микронидлинга может быть очень эффективно расширено за счет лечения застарелых рубцов.