DOCTOR STAR АкадемияThe Doctor Star Book

04 — КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Пациент с дисплазией соединительной ткани на приеме у косметолога

Калуцкая Мария Александровна1

1 Дерматовенеролог, врач-косметолог, главный врач клиники «Код Молодости», сертифицированный тренер по нитям SoftLift, тренер компании BioEstetica, Иваново

Оригинальная публикацияКалуцкая М.А. Пациент с дисплазией соединительной ткани на приеме у косметолога. Трендбук. Экспертная оценка развития индустрии 2025–2030. С. 153–160.

13 мин чтения

АННОТАЦИЯ

Комплексный подход к омоложению и состоянию здоровья пациента является одной из основных тенденций последних лет. В задачи врача-косметолога входит определение морфотипа старения пациента, выявление сопутствующей патологии и дефицитов и составление индивидуального плана лечения. Люди с дисплазией соединительной ткани выглядят старше своего возраста, поэтому часто обращаются за помощью к косметологу. В статье приведен клинический случай пациентки с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и сложной коморбидной патологией (гипотиреоз, гиповитаминоз D, железодефицитная анемия), которой было проведено комплексное лечение. Представлены полученные положительные результаты.

дисплазия соединительной тканибиоревитализациямикроигольчатый RF-лифтингполимолочные филлеры

Введение

В последние 10 лет косметология стремительно развивалась: появились новые препараты и аппараты, выделились новые направления в омоложении. Согласно данным статистики, отмечается ежегодный прирост проведенных процедур и новых пациентов. Тенденции последних лет — это комплексный подход к омоложению и состоянию здоровья пациента. В задачи врача-косметолога входит определение морфотипа старения пациента, выявление сопутствующей патологии и дефицитов и составление индивидуального плана лечения. Люди с дисплазией соединительной ткани выглядят старше своего возраста, поэтому часто обращаются за помощью к косметологу Кононова Н.Ю., Чернышева Т.Е., Стяжкина С.Н. Является ли дисплазия соединительной ткани предиктором преждевременного старения? (Результаты 5-летнего мониторинга). Медицинский вестник Северного Кавказа 2016; 11(2.2): 326–330.. Для врача важно уметь диагностировать эту патологию и подбирать эффективные процедуры для улучшения внешнего вида пациента.

Дисплазия соединительной ткани

Дисплазия соединительной ткани — это генетически детерминированное состояние, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, имеющее прогредиентное течение и приводящее к нарушению формообразования органов и систем. Дифференцированная дисплазия соединительной ткани связана с мутацией определенных генов и имеет четкую клиническую картину (синдром Марфана, синдром Элерса – Данло). Такие состояния в популяции встречаются редко. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (нДСТ) встречается гораздо чаще. Для возникновения этой патологии необходимо сочетание нескольких факторов — генетического полиморфизма и эпигенетического влияния внешней среды (дефицит макро-/микроэлементов, белков и витаминов, стрессы, несбалансированные физические нагрузки). Морфологические изменения могут быть разными: нарушение формирования спиралей коллагена, эластиновых волокон, гликопротеинов и протеогликанов, а также нарушение структуры и функции фибробластов Arseni L., Lombardi A., Orioli D. From structure to phenotype: impact of collagen alterations on human health. Int J Mol Sci 2018; 19(5): 1407.Демидов Р.О., Лапшина С.А., Якупова С.П., Мухина Р.Г. Дисплазия соединительной ткани: современные подходы к клинике, диагностике и лечению. Инновационные технологии в медицине 2015; 2(4): 37–40..

Диагностика нДСТ

Поскольку соединительная ткань встречается повсеместно во всех органах и тканях человека, то проявления ее могут быть очень разнообразными и с преобладанием поражения отдельных систем или комплексного поражения. Это часто затрудняет диагностику, так как нет единой клинической картины. В 1989 г. Glesby M.J. разработал критерии для диагностики нДСТ, которые были дополнены Аббакумовой Л.Н. в 2008 г. Достаточно наличия трех и более признаков для постановки диагноза Борзых О.Б., Петрова М.М., Карпова Е.И., Шнайдер Н.А. Дисплазии соединительной ткани в практике врача-косметолога и дерматолога. Особенности диагностики и ведения пациентов. Вестник дерматологии и венерологии 2022; 98(1): 19–32..

Вот некоторые общие положения, которые можно учитывать для выявления пациентов с нДСТ:

  1. Общий осмотр с выявлением признаков нДСТ (астенический тип конституции, арковидное небо, гипермобильный суставной синдром, сколиоз, плоскостопие, воронкообразная или килевидная деформация грудной клетки, повышенная растяжимость кожи, множественные пигментные пятна на лице, выраженная венозность кожи, арахнодактилия, стрии, миопия, патология ушных раковин, неправильный прикус, расширение вен нижних конечностей).
  2. Тщательный сбор анамнеза (врожденный вывих бедра, пролапс митрального или трикуспидального клапанов, расширение корня аорты или легочной артерии, нефроптоз или птоз органов, отслойка сетчатки, астигматизм).

Тактика лечения

  1. Лабораторные анализы, направленные на выявление дефицитов, белковой недостаточности, анемии и других отклонений (общий анализ крови, витамин D, Т3, Т4, ТТГ, биохимический анализ крови: общий белок, ферритин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, холестерин, триглицериды, билирубин, глюкоза).
  2. Коррекция выявленных дефицитов, консультация у смежных специалистов при обнаружении отклонений в анализах. Коррекция питания: акцент на продукты, богатые белком, дополнительный прием питьевого коллагена, аминокислот, витаминов С и D.
  3. Исключить применение агрессивных методов омоложения, так называемую «негативную стимуляцию» — срединные пилинги, полнолучевые лазерные шлифовки и дермабразии и др.
  4. Инъекции препаратов нестабилизированной гиалуроновой кислоты, обогащенной аминокислотами (глицин, аланин, пролин, валин), витаминами (витамины С, группы В, РР), минералами (магний, кремний Хабаров В.Н. Коллаген, эластин, гиалуроновая кислота в молекулярной косметологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. 368 с.), а также полидезоксирибонуклеотидов, препаратов коллагена животного происхождения (лошадиного, бычьего), коллагеностимуляторов (полимолочная кислота, гидроксиапатит кальция). Поскольку у пациентов с нДСТ компоненты межклеточного матрикса вырабатываются в недостаточном количестве и качестве, то для получения клинического результата необходим усиленный курс применения этих препаратов, например, удвоенное количество процедур от рекомендованного. Об этом важно заранее предупредить пациента и объяснить необходимость такого назначения. Не следует формировать завышенных ожиданий и от коллагеностимуляторов — у пациентов с нДСТ отклик на процедуру будет меньше, чем у других людей.
  5. Аппаратные методики с мягким стимулирующим воздействием: микроигольчатый радиочастотный (radiofrequency; RF) лифтинг, ультразвуковой SMAS-лифтинг, фототерапия, фракционное лазерное омоложение и др. Важно не выставлять высоких параметров в настройках оборудования, придерживаться средних и низких мощностей (температура прогрева не выше 50 °С), но делать больше проходов и чаще повторять процедуры. Обязательно чередовать аппаратные процедуры с инъекционными для поддержки ресурса кожи и регенерации.

Разбор клинического случая

Пациентка О., 38 лет. Предъявляет жалобы на мимические и статические морщины на лице, снижение упругости и эластичности кожи лица, шеи, декольте, живота, бедер, ягодиц, стрии на коже бедер и ягодиц.

Анамнез жизни: из заболеваний отмечает наличие варикозной болезни вен нижних конечностей, неправильный прикус (проходит лечение у ортодонта), сколиоз позвоночника.

Перенесенные операции:

  • 10.11.2022. Экстирпация матки и сальпингэктомия (лейомиома матки, аденомиоз, эндометриоз пролиферативного типа, хронический сальпингит (CA – 12 574 ед/мл до операции, 13 ед/мл после)).
  • 22.11.2023. Отопластика (лопоухость).
  • 18.12.2023. Блефаропластика верхних и нижних век, темпоральный лифтинг.

Анамнез заболевания: отмечает появление дряблости кожи лица и тела примерно с 30 лет, ранее к косметологу не обращалась.

Объективный статус. Имеются гипермобильность суставов верхних и нижних конечностей, мышечная гипотония, в остальном без особенностей. Прием препаратов отрицает.

Рис. 1. Пациентка О., 38 лет: кожные покровы сухие, со сниженным тонусом и тургором — щипковый тест резко положительный, с повышенной растяжимостью, кожа тонкая, бледная, просвечивающая, дряблая, симптом «папиросной бумаги» положительный

Локальный статус. Кожные покровы на лице, шее, декольте, туловище сухие, со сниженным тонусом и тургором — щипковый тест резко положительный, с повышенной растяжимостью (2,5 см в области латерального отдела ключицы, около 2 см на тыльной поверхности кисти), тонкая, бледная, просвечивающая, дряблая. На коже бедер и ягодиц имеются широкие линейные дефекты белого цвета с признаками атрофии по центру, симптом «папиросной бумаги» положительный (рис. 1).

Результаты обследования

  • 18.04.2023. УЗИ органов брюшной полости: деформация желчного пузыря (ДЖВП).
  • 19.05.2023. Биохимический анализ крови: повышены ТТГ (6,34 мЕд/л), АТ-ТПО (> 1000 МЕ/мл).
  • 06.02.2024. Цинк в сыворотке крови — 0,774 мкг/мл (нижняя граница нормы).
  • 08.11.2023. Биохимический анализ крови: повышены ТТГ (4,80 мЕд/л), АТ-ТПО (> 1000 МЕ/мл), холестерин (5,19 ммоль/л), билирубин непрямой (53,3 мкмоль/л), билирубин прямой (10,7 мкмоль/л), билирубин общий (64,0 мкмоль/л), понижен ферритин (8 мкг/л).
  • 06.02.2024. Биохимический анализ крови: повышен билирубин общий (32,0 мкмоль/л), холестерин (5,31 ммоль/л), ЛПНП (3,27 ммоль/л), понижен витамин D (16,7 нг/мл).

Основной диагноз: М35.9 Системные поражения соединительной ткани неуточненные.

Сопутствующие заболевания: первичный гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита в стадии декомпенсации, ДЖВП (врожденная).

План лечения

  1. Консультация специалистов по выявленным отклонениям: эндокринолог и гастроэнтеролог.
  2. Коррекция гормонального фона и выявленных дефицитов.
  3. Биоревитализация, 1-я процедура.
  4. Игольчатый RF-лифтинг через 2 нед после биоревитализации.
  5. Биоревитализация, 2-я процедура через 2 нед.
  6. Коллаген бычий 150 мг 3% раствор 2 раза с интервалом 2 нед.
  7. Полимолочный филлер 200 мг L-изомер через 2 нед.

Обоснование выбранного плана лечения

Задача: уплотнить кожу, уменьшить ее дряблость за счет усиления синтеза собственного коллагена. Для этого понадобится сочетание физического фактора (тепловая стимуляция), химического (усиление регенераторного потенциала кожи) и физико-химического (введение инородных частиц со стимулирующим эффектом).

В данном случае на приеме у косметолога оказалась пациентка со сложной коморбидной патологией: гипотиреоз, гиповитаминоз D, железодефицитная анемия усиливают проявление нДСТ. Без коррекции выявленных патологий рассчитывать на хороший ответ на стимулирующие процедуры не приходится.

Игольчатый RF-лифтинг — это аппаратная методика омоложения кожи за счет воздействия электромагнитным излучением в диапазоне частот от 3 до 300 ГГц Elsaie M.L. Cutaneous remodeling and photorejuvenation using radiofrequency devices. Indian J Dermatol 2009; 54(3): 201–205.. Поскольку ткани обладают собственным сопротивлением к току, колебания в них частиц сопровождается повышением температуры и возникновением ряда биологических реакций (стимуляция синтеза коллагена, усиление лимфо- и кровообращения, выброс факторов роста клетками). Благодаря создаваемым точечным участкам нагрева до 60–80 °С пациент получает эффект ремоделирования дермы, что доказано гистологическими исследованиями Chandrashekar B.S., Sriram R., Mysore R., et al. Evaluation of microneedling fractional radiofrequency devices for treatment of acne scars. J Cutan Aesthet Surg 2014; 7(2): 93–97..

Кожу, находящуюся в дефицитарном состоянии, неэффективно пытаться стимулировать на синтез чего-либо. Для решения этого вопроса существует подготовка тканей к термическому воздействию и реабилитация после него. Биоревитализация, проведенная за 1–2 нед до аппаратной процедуры, способствует повышению увлажненности кожи и более равномерному распределению RF-импульса. Сама процедура микроигольчатого лифтинга сопровождается потерей влаги кожей, поэтому через 2 нед после процедуры необходимо провести биоревитализацию кожи для восполнения пула гиалуроновой кислоты, микроэлементов, аминокислот.

Опираясь на данные обследования и клиническую картину, можно предположить у пациентки сниженный регенерационный потенциал и нарушенный синтез коллагена. Поэтому, помимо тепловой стимуляции, в кожу необходимо ввести строительный материал — инъекционный препарат животного коллагена. В представленном клиническом случае применялся препарат, содержащий нативный коллаген с сохраненной естественной структурой укладки волокон. Нитевидная структура макромолекул нативного коллагена служит основой для направленной миграции и дифференцировки клеток, позволяет фибробластам мигрировать направленно и на большее расстояние, чем обычно. Коллагеновый имплантат, постепенно рассасываясь, замещается аутотканью, которая по своей гистологической структуре сходна с окружающими тканями, а также при расщеплении ферментами этого волокна в ткани выделяются аминокислоты и короткие пептиды, которые являются строительным материалом для собственного коллагена Мантурова Н.Е., Иконникова Е.В., Стенько А.Г. и др. Клиническая оценка эффективности коллагенотерапии в коррекции и профилактике инволютивных изменений кожи. Клиническая дерматология и венерология 2018; 17(6): 107115..

Полимолочный филлер (PLLA) при имплантации в ткани вызывает реакцию на инородное тело и последующий клеточный воспалительный ответ, который сопровождается образованием васкуляризированной соединительной ткани. В течение первых 3 нед наблюдается инкапсуляция микрочастиц PLLA, которые уже через месяц после инъекции окружены тучными клетками, макрофагами, гигантскими клетками инородных тел и лимфоцитами. Через 3 мес воспалительная реакция ослабевает, о чем свидетельствует уменьшение количества клеточных элементов. В это же время происходит увеличение числа коллагеновых волокон. Через 6 мес интенсивность воспалительного ответа становится еще ниже, однако синтез компонентов внеклеточного матрикса продолжается, что способствует постепенному увеличению толщины дермы Мураков С.В., Разумовская Е.А., Захаров Д.Ю. и др. Применение поли-L-молочной кислоты в эстетической медицине. Пластическая хирургия и эстетическая медицина 2023; (4): 101111.. Поэтому PLLA-филлер является идеальным завершением программы омоложения для пациентки с нДСТ с целью получения пролонгированного результата.

Протокол терапии

  • Эндокринолог и терапевт назначили прием препаратов: Эутирокс 75 мкг, витамин D 2000 МЕ, Тардиферон 160 мг, однократно Феринжект 500 мг в/в однократно, гидролизат коллагена питьевой на 3 мес, омега-3 600 мг/сут на 3 мес.
  • 08.01.2024 выполнена биоревитализация препаратом, содержащим гиалуроновую кислоту 2 млн Да 1,8% 4,0 мл на область лица и шеи под аппликационной анестезией.
  • 22.01.2024 проведена процедура микроигольчатого RF-лифтинга изолированными иглами под аппликационной анестезией. Параметры:
    • лоб, веки, виски, периоральная область и нос на глубине 1 мм, энергия 15 Дж, режим cycle, перекрытие 30%, один проход;
    • щеки и субментальная зона: 1-й проход на глубине 2 мм, энергия 20 Дж, режим fixed, 2 стека, без перекрытия, 2-й проход на глубине 1 мм, энергия 15 Дж, режим cycle, перекрытие 30%;
    • шея на глубине 1 мм, энергия 18 Дж, режим cycle, перекрытие 30%, один проход.
  • 05.02.2024 выполнена биоревитализация препаратом, содержащим гиалуроновую кислоту 2 млн Да 1,8% 4,0 мл на область лица и шеи под аппликационной анестезией.
  • 19.02.2024 проведена процедура введения бычьего коллагена 3% раствор 5,0 мл (150 мг) с проработкой связочного аппарата на глубине 6–7 мм (2,5 мл раствора) и внутридермальными инъекциями на глубине 1–2 мм (2,5 мл раствора) на область лица и еще 5,0 мл такого же раствора на область шеи внутридермально на глубине 1 мм.
  • 04.03.2024 повторная процедура введения бычьего коллагена по той же схеме на зону лица и шеи.
  • 18.03.2024 введение полимолочного филлера L-изомер 200 мг на область лица и 200 мг на область шеи. Для введения использовалась канюля 25G/50. Разведение на зону лица 200 мг препарата выполнялось водой для инъекций 8,0 мл и лидокаином 2% 2,0 мл, на субментальную зону и шею разведение было 200 мг препарата на 18,0 мл воды для инъекций и 2,0 мл лидокаина 2%.

Результаты и их обсуждение

Оценка результатов проводилась путем фотографирования до процедуры, через 10 нед и через 18 нед после начала лечения.

Рис. 2. Пациентка О., 38 лет. А — через 10 нед: цвет кожи, ее тонус и упругость значительно улучшились, глубина мелких морщин уменьшилась. Б — через 18 нед: результат стал более ярким (поры лица значительно сузились, уменьшилась дряблость кожи, щипковый тест приблизился к норме, растяжимость кожи уменьшилась, особенно на коже век и шее)

Через 10 нед значительно улучшились (по сравнению с исходным) цвет кожи, ее тонус и упругость, уменьшилась глубина мелких морщин (рис. 2А).

Через 18 нед результат стал более ярким: поры лица значительно сузились, уменьшилась дряблость кожи, щипковый тест приблизился к норме, растяжимость кожи уменьшилась. Улучшение качества кожи особенно было заметно на коже век и шее. Это заметно как при визуальной оценке, так и фотографически (рис. 2Б).

Лечение переносилось хорошо, побочных реакций не отмечено.

Выводы

  1. Необходимо научиться выявлять на приеме пациентов с нДСТ.
  2. Для хорошего результата необходим комплексный подход, в том числе выявление и восполнение дефицитов, совместное ведение с врачами других специальностей.
  3. При расчете курса процедур нужно помнить, что их количество будет больше, чем у пациентов без нДСТ, а результат — меньше.
  4. Вместо высоких параметров на аппаратах и агрессивных процедур лучше выбрать большее число повторений при более низких параметрах и чередовать с позитивной стимуляцией.
  5. Данный протокол показал свою эффективность и безопасность и может быть применен к другим пациентам с нДСТ.

Источники

  1. Кононова Н.Ю., Чернышева Т.Е., Стяжкина С.Н. Является ли дисплазия соединительной ткани предиктором преждевременного старения? (Результаты 5-летнего мониторинга). Медицинский вестник Северного Кавказа 2016; 11(2.2): 326–330.

  2. Arseni L., Lombardi A., Orioli D. From structure to phenotype: impact of collagen alterations on human health. Int J Mol Sci 2018; 19(5): 1407.

  3. Демидов Р.О., Лапшина С.А., Якупова С.П., Мухина Р.Г. Дисплазия соединительной ткани: современные подходы к клинике, диагностике и лечению. Инновационные технологии в медицине 2015; 2(4): 37–40.

  4. Борзых О.Б., Петрова М.М., Карпова Е.И., Шнайдер Н.А. Дисплазии соединительной ткани в практике врача-косметолога и дерматолога. Особенности диагностики и ведения пациентов. Вестник дерматологии и венерологии 2022; 98(1): 19–32.

  5. Хабаров В.Н. Коллаген, эластин, гиалуроновая кислота в молекулярной косметологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. 368 с.

  6. Elsaie M.L. Cutaneous remodeling and photorejuvenation using radiofrequency devices. Indian J Dermatol 2009; 54(3): 201–205.

  7. Chandrashekar B.S., Sriram R., Mysore R., et al. Evaluation of microneedling fractional radiofrequency devices for treatment of acne scars. J Cutan Aesthet Surg 2014; 7(2): 93–97.

  8. Мантурова Н.Е., Иконникова Е.В., Стенько А.Г. и др. Клиническая оценка эффективности коллагенотерапии в коррекции и профилактике инволютивных изменений кожи. Клиническая дерматология и венерология 2018; 17(6): 107115.

  9. Мураков С.В., Разумовская Е.А., Захаров Д.Ю. и др. Применение поли-L-молочной кислоты в эстетической медицине. Пластическая хирургия и эстетическая медицина 2023; (4): 101111.