Опыт применения радиочастотной терапии в послеоперационном периоде у пациенток, перенесших вмешательство по поводу десценции тазовых органов

Введение

Несостоятельность тазового дна и пролапс внутренних половых органов у женщин представляет собой актуальную медицинскую и социальную проблему. По результатам шведского систематического обзора (2015), профилактические гинекологические осмотры показали, что почти у каждой третьей (30,8%) обследуемой диагностирован генитальный пролапс в той или иной форме. У женщин старшей возрастной группы (50–59 лет) частота заболевания составляет 55,9%, что почти в 9 раз выше частоты заболеваний у женщин более молодого возраста (20–29 лет), у которых частота заболевания составляет 6,6%. Симптомы генитального пролапса значительно чаще выявляли у рожавших женщин (44%), чем у нерожавших (5,8%) ^{[1, 2]Радзинский В.Е., Оразов М.Р., Токтар Л.Р. и др. Перинеология. Эстетическая гинекология / под ред. В.Е. Радзинского, М.Р. Оразова. М.: StatusPraesens, 2022. 416 с.Samuelsson E., Odeberg J., Stenzelius K., et al. Effect of pharmacological treatment for urinary incontinence in the elderly and frail elderly: A systematic review. Geriatr Gerontol Int 2015; 15(5): 521–534.}.

По прогнозу ВОЗ, к 2030 г. около 63 млн женщин в мире будут страдать от пролапса внутренних половых органов. Распространенность данной патологии среди женского населения в мире достигает 34,1–56,3%, а в Республике Беларусь — 28–38,9% (по данным Министерства здравоохранения Республики Беларусь, 2014) ^{[3]Перинеология. Опущение и выпадение половых органов: учебное пособие / В.Е. Радзинский и др. М.: РУДН, 2008. 255 c.}.

Пациентки с генитальным пролапсом в 24–50% случаев страдают расстройствами сексуальной функции, предъявляя жалобы на диспареунию, снижение либидо и аноргазмию. Зияние половой щели, длительно существующее еще до манифестации пролапса, может приводить к нарушению биоценоза влагалища, хроническим воспалительным заболеваниям тазовых органов ^{[4, 5]Handa V.L., Harris T.A., Ostergard D.R. Protecting the pelvic floor: obstetric management to prevent incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet Gynaec 1996; 88(3): 470–478.Thompson J.C. Rogers R.G. Surgical Management for Pelvic Organ Prolapse and Its Impact on Sexual Function. Sex Med Rev 2016; 4(3): 213–220.}.

Хирургическая коррекция, направленная на лечение десценции тазовых органов и связанных с ней осложнений, составляет 15% от так называемых больших гинекологических операций, занимая 3-е место в структуре показаний к оперативному лечению после доброкачественных опухолей и эндометриоза ^{[6, 7]Дивакова Т.С., Мицкевич Е.А. Пролапс внутренних половых органов и стрессовое недержание мочи у женщин: патогенез, клиника, диагностика, современные подходы к лечению. Репродуктивное здоровье в Беларуси 2009; (5): 21–37.Духин А.О., Серебренникова К.Г., Багдасарова З.З. Современные технологии в хирургии тазового дна. Проблемы репродукции 2008; Спец. вып: 117.}. Согласно литературным источникам, около 10% женщин перенесли операции на тазовом дне в течение жизни, и почти 30% этих операций — по поводу рецидива болезни ^{[8, 9]Радзинский В.Е., Климова О.И., Оразов М.Р. Нехирургический дизайн промежности / под ред. В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 256 с.Chung S.H., Kim W.B. Various approaches and treatments for pelvic organ prolapse in women. J Menopausal Med 2018; 24(3): 155–162.}.

Поиск путей решения проблемы хирургического лечения несостоятельности тазового дна и пролапса тазовых органов в последние десятилетия не только не прекращается, но продолжается и совершенствуется ^{[10]Дивакова Т.С., Мицкевич Е.А. Хирургическое устранение рубцовой деформации промежности полидиоксановой двунаправленной с насечками нитью. В кн.: Материалы X Съезда акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Беларусь, Минск, 9–10 нояб. 2017. Минск, 2017. С. 20.}. На данный момент существует более 400 модификаций хирургического лечения по поводу десценции тазовых органов ^{[11–14]Takas P., Candiotti K., Medina C.A. Effect of suture type on postoperative urinary retention following Burch colposuspension. Int J Gynaecol Obstet 2008; 100(2): 193–194.Раз Ш. Атлас реконструктивной хирургии влагалища / под ред. В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 312 с.Altman D., Vayrynen T., Engh M.E., et al. Anterior colporrhaphy versus transvaginal mesh for pelvic-organ prolapse. N Engl J Med 2011; 364(19): 1826–1836.Barros-Pereira I., Valentim-Lourenço A., Fonseca A., et al. A retrospective analysis of the effectiveness of anterior pelvic organ prolapse repair with Prolift versus Elevate vaginal mesh. Int J Gynaecol Obstet 2017; 139(2) 192–196.}. Но, несмотря на высокую эффективность многих оперативных методик лечения пролапса тазовых органов, проблема рецидивов остается в центре внимания акушеров-гинекологов.

В результате поиска новых методов лечения десценции тазовых органов и связанных с ним осложнений в 2018 г. была разработана инновационная техника эффективного хирургического лечения: задняя кольпоперинеолеваторопластика, дополненная перинеолифтингом при выраженных степенях несостоятельности тазового дна, и малоинвазивная перинеопластика при начальных степенях у женщин различных возрастных групп, которая заключается в наложении ромбообразного шва, укрепляющего мышцы среднего и нижнего этажей тазового дна, с использованием длительно рассасывающихся монофиламентных хирургических нитей. Данная техника позволяет уменьшить число рецидивов.

Реабилитация занимает важное место в восстановлении после операций и помогает получить максимально высокие результаты в лечении десценции тазовых органов. Классический вариант заживления послеоперационной острой раны представляет собой сложный, динамичный и великолепно спланированный природой процесс, состоящий из четырех основных этапов: гемостаз, воспаление, пролиферация и ремоделирование ^{[15]Singer A.J., Clark R.A. Cutaneous wound healing. N Engl J Med 1999; 341: 738–746;}.

Интенсивность и длительность репарации зависят от общего состояния организма и местных факторов, которые включают в себя размер раны, уровень ее кровоснабжения и обеспечения кислородом, степени повреждения соседних тканей, состояния биоценоза влагалища. Осложнения в послеоперационном периоде могут проявляться болезненностью, острой воспалительной реакцией ткани, отеком, эритемой или образованием гематом. Редко встречаются инфицирование тканей, абсцесс, контурирование нитей, диспозиция нитей и лигатурные свищи ^{[16]Buianova S.N., Shchukina N.A., Zubova E.S., et al. Genital prolapse. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist 2017; 17(1): 37–45.}.

Принимая во внимание, что болевой синдром может длительно беспокоить пациенток в послеоперационном периоде, а впоследствии приведет к болезненным ощущениям при половом акте и снижению сексуального влечения, необходимо широко внедрять методы послеоперационной реабилитации с целью ее ускорения и улучшения сексуальной функции ^{[17]Weber A.M., Walters M.D., Piedmonter M.R. Sexual function and vaginal anatomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Am J Obstet Gynaecol 2000; 182(6): 1610–1615.}. Одним из методов такой реабилитации является емкостно-резистивная монополярная радиочастотная терапии (CRET) на фиксированной и физиологически специфичной частоте 448 кГц ^{[18]Hernández-Bule M.L., Paino C.L., Trillo M.A., Ubeda A. Electric stimulation at 448 kHz promotes proliferation of human mesenchymal stem cells. Cell Physiol Biochem 2014; 34(5): 1741–1755.}. Действие метода реализовано на основе двух видов биофизических явлений — термической природы и электрической природы (эффект биостимуляции) ^{[19, 20]Hernández-Bule M.L., Martinez-Botas J., Trillo M.A., et al. Antiadipogenic effects of subthermal electric stimulation at 448 kHz on differentiating human mesenchymal stem cells. Mol Med Rep 2016; 13(5): 3895–3903.Naranjo P., López Andrino R., Pinto H. First Assessment of the Proionic Effects Resulting from Non-Thermal Application of 448 kHz Monopolar Radiofrequency for Reduction of Edema Caused by Fractional CO2 Laser Facial Rejuvenation Treatments. Journal of Surgery 2015; 3(1): 21.}.

Суть метода ультразвукового влияния на частоте 448 кГц сводится к воздействию на клеточную мембрану, изменению электрического потенциала клетки, восстановлению ионного баланса, что поддерживает гомеостаз и оптимизирует клеточные процессы в тканях, подвергшихся воздействию ^{[21–23]Úbeda A., Hernández-Bule M.L., Trillo M.A., et al. Cellular Response to Non-thermal Doses of Radiofrequency Currents Used in Electro-thermal Therapy. Journal of Japan Society for Laser Surgery and Medicine 2006; 27(3): 187.Kumaran B., Watson T. Thermal build-up, decay and retention responses to local therapeutic application of 448 kHz capacitive-resistive monopolar radiofrequency: A prospective randomised crossover study in healthy adults. Int J Hyperth 2015; 31(8): 883–895.Fousekis K., Chrysanthopoulos G., Tsekoura M., et al. Posterior thigh thermal skin adaptations to radiofrequency treatment at 448 kHz applied with or without Indiba fascia treatment tools. J Phys Ther Sci 2020; 32(4): 292–296.}. Согласно исследованиям, воздействие токов CRET с частотой 448 кГц в режиме субтермии (100 мкА/мм²) стимулирует пролиферацию фибробластов и повышает экспрессию декорина (DSN) и белков теплового шока Hsp47 и Hsp27, которые непосредственно участвуют в регенерации тканей ^{[24]Trillo M.Á., Martínez M.A., Úbeda A. Effects of the signal modulation on the response of human fibroblasts to in vitro stimulation with subthermal RF currents. Electromagn Biol Med 2021; 40(1): 201–209.}.

Важнейший из белков теплового шока для восстановления тканей — фибробластный Hsp47 — является специфичным шапероном для синтеза и высвобождения коллагена I типа. Сокращению раневой поверхности способствует повышение экспрессии фибробластного Hsp27, фосфорилирование которого увеличивается по краям раны во время фазы заживления. Также Hsp27 обеспечивает стабильность актиновых микрофиламентов и ингибирует вызванный стрессом апоптоз.

Применение радиочастотного воздействия в субтермических дозах оказывает обезболивающее, противоотечное и противовоспалительное действие при острых процессах или в раннем послеоперационном периоде, сокращает время реабилитации и снижает риск возникновения послеоперационных осложнений ^{[25]Hernández-Bule M.L., Toledano-Macías E., Naranjo A., et al. In vitro stimulation with radiofrequency currents promotes proliferation and migration in human keratinocytes and fibroblasts. Electromagn Biol Med 2021: 40(3): 338–352.}.

При планировании нашего исследования учитывались данные зарубежных и отечественных статей с PubMed за последние 10 лет по применению радиочастотного воздействия на частоте 448 кГц в качестве вспомогательного метода лечения и реабилитации в послеоперационном периоде, согласно которым модулированный сигнал значительно увеличивает пролиферацию фибробластов, что позволяет достичь лучших результатов в более короткие сроки, обеспечить снятие отечности, рассасывание гематом, противовоспалительное и противофиброзное действие. Наше исследование сосредоточено на эффектах воздействия электрического тока на частоте 448 кГц без повышения температуры, действие которого реализуется на уровне эпидермиса, дермы и гиподермы и проявляется на молекулярном и клеточном уровнях.

Цель

Провести сравнительный анализ течения и осложнений послеоперационного периода, оценить сексуальную функцию у пациенток, перенесших операции по поводу десценции тазовых органов с использованием метода неинвазивной радиочастотной терапии и без нее.

Материалы и методы

В исследовании принимали участие 34 пациентки. Всем было выполнено оперативное лечение по поводу опущения стенок влагалища до 2-й степени в объеме кольпоперинеолеваторопластики, дополненной перинеолифтингом полидиоксаноновой двунаправленной нитью USP 0 с насечками (14 пациенток), или только малоинвазивной перинеопластики полидиоксаноновой двунаправленной нитью USP 0 с насечками (20 пациенток).

Для послеоперационной реабилитации в одной из групп использовалась методика CRET на аппарате радиочастотной терапии INDIBA® ELITE NS производства компании INDIBA® S.A. (Испания) с монополярной радиочастотой 448 кГц мощностью 200 Вт с использованием проводящего стерильного крема INDIBA. Таким образом, пациентки были разделены на две группы:

Всем пациенткам (n = 34), составившим выборку исследования до операции, был собран гинекологический и общеклинический анамнез, проведен гинекологический осмотр, УЗ-исследование органов малого таза, выполнены общеклинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмма, исследование крови на сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ, взятие мазков на флору, бактериальный посев на флору и чувствительность к антибиотикам, мазка на цитологию, ЭКГ, флюорография, осмотр терапевта, а также проведено УЗИ мышц тазового дна на аппарате Chison Qbit 5 линейным датчиком 4,0–15,0 МГц, исследование качества жизни методом анкетирования (опросник Female Sexual Function Index; FSFI).

Пациентки давали информированное добровольное согласие на участие в клиническом исследовании, а также заполняли анкету субъективной оценки для описания степени своей удовлетворенности проводимой терапией.

В 1-й группе (n = 17) через 48 ч после операции выполнен первый сеанс радиочастотной терапии, который повторялся далее с интервалом 72 ч 4 сеанса, затем с 15-го дня после операции еще 3 сеанса с интервалом 72 ч. Радиочастотное воздействие осуществлялось неинвазивно по поверхности кожи вульвы с помощью оборудования INDIBA® ELITE NS и с использованием проводящего стерильного крема INDIBA®. Так, через 48 ч после операции применялся протокол с использованием наружного емкостного (CAP) и резистивного (RES) электродов в атермических дозах с эффектом непрерывной модуляции общей продолжительностью 20 мин. Использование режима непрерывной модуляции позволяло достигать терапевтического эффекта без повышения температуры тканей, подвергающихся воздействию. С 15-х сут в 1-й группе (n = 17) применялся протокол с использованием наружного емкостного (CAP) и резистивного (RES) электродов уже в низких термических дозах воздействия на ткани вульвы общей продолжительностью 20 мин с интервалом 72 ч, всего 3 сеанса. Всего каждой пациентке после операции в 1-й группе выполнено по 7 сеансов.

Во 2-й группе (n = 17) за пациентками на 2, 5, 8, 15, 21 и 28-й день после оперативного лечения проводилось динамическое наблюдение с использованием симптоматической терапии и обезболивающих средств без применения процедуры радиочастотной местной терапии.

Для оценки степени отека области послеоперационного шва и прилегающих тканей использовался метод ультразвуковой диагностики на аппарате Chison Qbit 5 линейным датчиком 4,0–15,0 МГц: измерение толщины слоя тканей между кожей и мышцей проводилось в раннем послеоперационном периоде на 2-е сут после операции в обеих группах и повторно, на 28-е сут в обеих группах.

Для оценки интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде использовалась цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ).

Оценка сексуальной жизни среди пациенток изучаемых групп проводилась с применением опросника FSFI для подсчета индекса сексуальной функции у женщин до и через 2 мес после операции.

Результаты и обсуждение

Общая клиническая характеристика пациенток, принявших участие в исследовании, представлена в табл. 1.

Подавляющее большинство пациенток обратились за хирургической помощью спустя 4 года и более с момента начала заболевания (73,5%). Частота встречаемости гинекологических и соматических заболеваний у пациенток обеих групп существенно не отличалась.

Эффективность лечения в группах оценивали по интенсивности болевого синдрома, степени выраженности отека, а также по времени эпителизации раневой поверхности в области послеоперационных швов и наличию осложнений.

При анализе данных у 34 пациенток были обнаружены достоверные различия в сравниваемых группах в период от 1-го до 28-го дня после операции с применением радиочастотной терапии или без нее. Результаты представлены в табл. 2.

В процессе исследования отмечено более благоприятное течение послеоперационного периода у пациенток 1-й группы после применения радиочастотной терапии. Об эффективности реабилитационного лечения на аппарате INDIBA® можно судить по уменьшению толщины слоя тканей между кожей и мышцей, а именно по снижению степени отека до 6,5 мм по сравнению с 11,7 мм в контрольной группе, оцененной по состоянию на 28-е сут после операции.

При анализе показателей острого болевого синдрома с помощью ЦРШ в основной группе, где применялась радиочастотная терапия, уже после 1-й процедуры пациентки отмечали снижение болевого синдрома, и оценка по ЦРШ на 5-е сут составляла 3,4 балла. В этот же период болевой синдром в группе контроля был выражен, и оценка по ЦРШ составляла 7,6 балла.

Инфильтрация окружающих тканей в области послеоперационного шва в ранние сроки после операции (до 15 дней) в той или иной степени была выраженна у пациенток обеих групп. Проявлялась в виде нечетко дифференцированного образования с размытыми контурами и неоднородной структурой.

В группе, где применялась радиочастотная терапия, отмечено значительное уменьшение размеров инфильтрата, в среднем на 6–7-м сут, в сравнении с группой контроля, где инфильтрация начинала спадать в среднем к 15-м сут.

При заполнении опросника по субъективной оценке степени удовлетворенности проводимой терапией к 28-м сут после операции все пациентки из обеих групп были удовлетворены результатом оперативного лечения и течением послеоперационного периода.

Оценка качества сексуальной жизни пациенток изучаемых групп с использованием опросника FSFI была проведена до операции, и существенных различий в группах выявлено не было. Так, у всех пациенток сексуальная активность была снижена из-за имеющейся патологии тазового дна. Опрос через 2 мес после операции и лечения выявил различия в группах, и результаты представлены в табл. 3.

Межгрупповой статистический анализ индекса женской сексуальной функции после оперативного лечения по поводу десценции тазовых органов с применением радиочастотной терапии показал достоверное улучшение (p < 0,05) в 1-й группе по всем показателям (влечение, возбуждение, увлажнение, оргазм, удовлетворенность, болевые ощущения и общий балл) в сравнении с пациентками 2-й группы, где не проводилась аппаратная реабилитация.

Заключение

Радиочастотная терапия ускоряет время заживления послеоперационной раны промежности, приводит к уменьшению воспаления и отека вульвы, минимизирует болевые ощущения, снижает частоту вторичного заживления ран.

Применение метода курсовой радиочастотной терапии в послеоперационном периоде при операциях на тазовом дне сказывается на улучшении сексуальной функции женщин, способствует профилактике возможных осложнений, приводящих к диспареунии.